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《治肝三十法》(只有几百字的干货，必须收藏)

作者/王旭高、程门雪等　⊙编辑/闫立彬　

导读：清·王旭高所著《西溪书屋夜话录》又名《治肝三十法》，全书不过几百字而已，却对中医肝病理论影响深远。程门雪先生为之编纂了歌诀，刘保和稍作修改，今编者将原文和修改过的歌诀对照排列，便于大家理解记忆。假使各位能牢记于心，则临床水平必将有一定程度的提高。

《西溪书屋夜话录》歌诀与原文

总纲：肝气肝风与肝火，三者同出而异名，冲心犯肺乘脾胃，夹寒夹痰多异形，本虚标实为不同，病杂治繁宜细究。气有多余便是火，内风多从火发生，阳亢上冒巅顶甚，血虚旁走四肢病。各论

1.一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附，郁金，苏梗，青皮，橘叶之属。兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。

肝气自郁于本经，

两胁气胀或疼痛，

疏肝理气香附郁，

苏梗青皮橘叶属，

兼寒吴萸热丹栀，

兼痰半夏与茯苓。

2.一法曰：疏肝通络，如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼通血络，如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。

疏肝不应宜通络，

营气窒痹辛润行，

络脉瘀阻归须桃，

旋覆泽兰新绛增。3.一法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。

肝气胀而疏更甚，

归杞膝柏柔肝任，

兼寒肉桂与苁蓉，

兼热天冬生地从。

4.一法曰：缓肝。如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。

缓肝之急经方好，

白芍橘饼甘麦枣，

肝气甚而中气虚，

此方变化无穷奥。

5.一法曰：培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香。即培土泄木之法也。温中疏木也。黄玉楸惯用此法。

培土泄木用六君，

吴萸白芍木香临，

脘腹胀痛肝乘脾，

温中疏木法意深。

6.一法曰：泄肝和胃。肝气乘胃，即肝木乘土脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。

脘痛呕酸肝乘胃，

泄肝和胃法亦贵，

二陈汤和左金丸，

金铃白蔻随机兑。

7.一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，金铃、延胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有者，仍入川连，或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泄肝之主法也。

泄肝肝气上冲心，

热厥心痛用左金，

金铃子散寒椒桂，

寒热俱有连芍寻。

泄肝主法苦辛酸，

三者错综随证斟。

8.一法曰：抑肝。肝气上冲与肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝，如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

肝气冲肺抑肝立，

猝得胁痛暴上气，

喘主吴萸炒桑皮，

苏梗杏仁橘红宜。

9.一法曰：熄风和阳。如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩钩、决明、白蒺藜。即凉肝是也。

肝风初起头目眩，

熄风和阳即凉肝，

羚羊钩藤白蒺藜，

决明甘菊丹皮赞。

10.一法曰：熄风潜阳。如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶。即滋肝是也。

熄风和阳而不效，

潜阳便将滋肝招，

牡蛎生地女贞子，

菊花玄参胶白芍。

11.一法曰：培土宁风。肝风上拟，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。及培土宁风法，亦即缓肝法也。

培土宁风缓肝遵，

宜滋阳明泄厥阴，

中虚纳少肝风逆，

玉竹芍草麦菊参。

12.一法曰：养肝。如肝风走于四肢，经络牵掣或麻者，宜养血熄风，生地、归身、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。即养肝也。

养血熄风养肝法，

肝风旁走四肢夸，

经络牵掣或麻者，

地归杞膝首蔚麻。13.一法曰：暖土以御寒风，如《金匮》近效白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味。是暖土以御寒风之法。此非治肝，实补中也。

暖土以御寒风方，

近效白术附子汤，

风虚头重眩苦极，

不知食味服之康。

14.一法曰：清肝。如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。

肝火游行于三焦，

上下内外无不到，

清肝羚羊丹栀芩，

竹叶连翘夏枯草。

15.一法曰：泻肝。如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。

泻肝龙胆泻肝汤，

当归龙荟泻青丸。

16.一法曰：清金制木。肝火上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也，如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。

清之不已肝火炎，

清金制木即制肝，

沙参石斛天麦冬，

玉竹杷叶石决全。

17.一法曰：泻子。如肝火实者，兼泻心，如甘草、黄连。乃“实则泻其子”也。

肝火实者兼泻心，

泻子甘草黄连存。

18.一法曰：补母。如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃“虚则补母”之法，如六味丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也。

肾水亏而肝火盛，

清之不应补母用，

乙癸同源益肾水，

大补阴与六味呈。

19.一法曰：化肝。景岳治郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血等证，用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎。是清化肝经之郁火也。

郁怒伤肝用化肝，

气逆动火生热烦，

青陈丹栀芍泽贝，

胁痛胀满动血尝。

20.一法曰：温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒。如兼中虚胃寒，加人参、干姜，即大建中汤法也。

呕酸上气肝有寒，

肉桂萸椒谓温肝，

中虚胃寒加参姜，

大建中法尤为善。

21.一法曰：补肝。如制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、脂麻、沙苑蒺藜。

补肝沙苑菟丝杞，

脂麻枣仁萸首乌。

22.一法曰：镇肝。如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类。

镇肝金箔赭磁牡，

青铅石决龙齿骨。23.一法曰：敛肝。如乌梅、白芍、木瓜。此三法，无论肝气、肝风、肝火，相其机宜，皆可用之。

敛肝乌梅木瓜芍，

肝气风火相机入。

24.一法曰：平肝。金铃、蒺藜、钩钩、橘叶

平肝蒺铃橘叶钩。25.一法曰：散肝。“木郁则达之”，逍遥散是也。“肝欲散，急食辛以散之”，即散肝是也。

散肝达郁逍遥优。

26.一法曰：搜肝。外此有搜风一法。凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风门中，每多夹杂，则搜风之药，亦当引用也，如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蚕蜕、白附子。

外风引动内风病，

搜肝便有搜风用，

二活蔓荆薄天麻，

蝉蜕白附防荆蚕。

27.一法曰：补肝阴。地黄、白芍、乌梅。

肝阴地黄芍乌梅

28.一法曰：补肝阳。肉桂、川椒、苁蓉。

肝阳肉桂椒苁蓉。

29.一法曰：补肝血。当归、川断、牛膝、川芎。

肝血归芎膝断汇。

30.一法曰：补肝气。天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。

肝气天麻术辛菊，

生姜杜仲羊肝随。

王付老师本文对于胆热瘀血的肝硬化用了小柴胡和桂枝茯苓丸合方，同仁可两篇参考阅读。（编辑/王超）

肝硬化（少阳胆热、瘀血阻脉证)

作者/王付

鲁某某，男，52岁。

主诉：有慢性乙肝20余年，肝硬化6年余，经常服用中西药，可病证未有明显好转。半年前因吐血住院治疗20余天，病情稳定。经检查“小三阳”，谷丙转氨酶u/L，谷草转氨酶u/L，球蛋白略高于白蛋白；彩超检查：肝硬化、肝实质弥漫性损伤。

刻诊：胁下痞塞，脘腹胀满，情绪低落，口苦，倦怠乏力，易于疲劳，大便不调，小便尚可，舌质暗红边紫、苔黄略腻，脉沉细涩。

中医辨证：少阳胆热、瘀血阻脉证。

治疗原则：清热调气，益气活血。

治疗方剂：小柴胡汤与桂枝茯苓丸合方加味。

柴胡24g，黄芩10g，生半夏12g，红参10g，生姜24g，桂枝10g，白芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，茯苓10g，茵陈24g，大枣12枚，炙甘草10g。20剂，每日1剂，水煎2次，合并分3次服。

二诊(电话联系）：胁下痞塞，脘腹胀满减轻，口苦消除，又以前方治疗30剂。

三诊(电话联系）：转氨酶恢复正常，白蛋白升高，球蛋白降低，又以前方治疗30剂。之后，以前方每3天服2剂中药，治疗半年。经化验及B超复查，乙肝小三阳转为仅表面抗原阳性，轻度肝硬化。

四诊：诸症基本消除，仍有疲劳，以前方加黄芪20g，变汤剂为散剂，每次10g，每日分3次服，以巩固治疗效果。随访2年（经常电话联系），病情稳定，一切尚好。

按语：肝硬化是一种难治的慢性肝病，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性加重。为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。本病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。

情绪低落，倦怠乏力，易疲劳，辨证为少阳胆郁气虚证，因舌质暗红边紫，脉沉细涩辨为瘀血，苔黄腻辨为夹湿热，以此选用小柴胡汤与桂枝茯苓丸合方加味，方中柴胡、黄芩清透郁热，半夏、生姜辛开苦降，调理气机，桂枝辛散温通散瘀，桃仁、牡丹皮活血化瘀，白芍益血敛阴，茵陈、茯苓渗利湿浊，红参、大枣、甘草补益中气，固护脾胃。方药相互为用，以建其功。

I版权声明

本文摘自《王付经方医案》，河南科学技术出版社出版。作者/王付。编辑/王超，校对/卢林竹、闫奇峰。

版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。

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年中华医学会肝病学分会：肝硬化诊治指南

1前言

肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。

为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。

指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。

本指南主要针对肝硬化的病因、诊断和治疗等，包括失代偿期肝硬化并发症（腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等）的处理，有些内容可参照中华医学会肝病学分会制定的相关指南。

5.9原发性肝癌

在我国，85%左右原发性肝癌发生在肝硬化基础上。肝硬化患者均应加强早期预防、早期诊断、早期治疗，这是降低肝癌发生率和病死率的关键。在慢性肝病管理中，LSM＞10.0kPa患者肝癌风险增加，LSM＞13.0kPa患者应考虑肝癌监测。肝癌诊治参考《原发性肝癌诊疗规范（年）》。

5.10其他肝硬化并发症

5.10.1肝性骨病

慢性肝病患者中出现的所有骨代谢的变化为肝性骨病。主要表现为骨质疏松症（OP）、骨量减低（osteopenia）和很少见的骨软化症。慢性肝病合并OP的发生率约为12%~55%，OP的发生率与肝病严重程度呈正相关。可继发于肝炎肝硬化（约50%）、PBC（约为20%~44%）、酒精性肝硬化（约56.7%）。酗酒患者OP并发骨折的风险是正常人的2~3倍。目前公认的OP诊断标准是基于双能X线骨密度测量（DXA）结果。定量CT检查腰椎（L1~L4）、左侧股骨颈及总髋部骨密度敏感性较好。当有“脆性骨折”发生时，可不依赖骨密度检测，临床上即可诊断。脊椎压缩性骨折常缺乏症状，易被漏诊。应根据骨质疏松的程度决定复查间隔，一般为3个月至1年。糖皮质激素开始治疗后12~18个月应监测一次骨密度。

5.10.2肝硬化性肌萎缩

是常见的肝硬化并发症，其在肝硬化患者中患病率约为40%~70%，与肝性脑病发病率相近，且肝性脑病的发生与肝硬化性肌萎缩密切相关。合并该病的患者感染风险增高，病死率相对较高，预后较差，原因可能为代谢紊乱、激素水平异常、营养不良等。研究发现通过CT测量腰部骨骼肌横截面积诊断肝硬化性肌萎缩是较好的检测方法。

推荐意见4：肝硬化AKI诊断：入院48h内Scr较基线升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl），或7d之内Scr升高较3个月内任何一次Scr值或推断的基线值≥50%，临床分3期（B1）。肝硬化CKD诊断：肝硬化患者无论肾脏有无器质性损伤，eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2持续3个月以上，常表现为顽固性腹水（B1）。

推荐意见5：HRS-AKI的诊断：(1)肝硬化、腹水；(2)符合AKI的诊断标准；(3)停用利尿剂并补充白蛋白（20~40g/d）扩充血容量治疗48h无应答；(4)无休克；(5)目前或近期没有使用肾毒性药物；(6)没有肾脏器质性损伤的证据（A1）。

推荐意见6：HRS-NAKI的诊断：(1)肝硬化伴或不伴腹水；（2）eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2，没有其他器质性病变；或3个月内Scr的最后可用值作为基线值，Scr＜50％的百分比增加（C1）；（3）有消化道出血、过度使用利尿剂或大量放腹水等引起的血容量不足；（4）急性肾小管损伤、坏死或急性间质性肾炎（C1）。

推荐意见7:肝硬化患者电生理学异常的发生率较高，应注意CCM的筛查与监测（C1）。

推荐意见8：PVT分为急性、慢性。急性PVT指血栓形成6个月内，可表现腹痛、急性门静脉高压综合征。慢性门静脉血栓可完全无症状或表现为门静脉高压症（B1）。

推荐意见9:一旦诊断肝硬化，需密切筛查和监测肝癌指标（B1），肝癌监测方案为每3~6个月行B超联合AFP检测（C1）。

推荐意见10：肝硬化骨质疏松与肝病严重程度呈正相关，初次诊断PBC、肝硬化和肝移植后的患者应测骨密度，此外，有脆性骨折史、绝经后女性和长期（＞3个月）使用糖皮质激素的患者也应行骨密度检测（B2）。

根据中医辩证后肝硬化临床用的中成药：安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等。

肝硬化是慢性弥漫性肝脏病变，可由多种疾病所引起。由于种种原因，肝细胞破坏后，得不到修复，形成脂肪浸润和纤维组织增生，造成肝硬变。早期表现与慢性肝炎相似，此时若不注意治疗调养，可发展到肝脾肿大、腹水，甚或呕血、昏迷等。常用的有效的临床偏方、验方主要如下。

苍术白术汤

[配方]苍、白术各10克，青、陈皮各9克，厚朴9克，枳实9克，香附6克，丁香6克，砂仁10克，茯苓10克，腹皮15克，猪苓15克，泽泻15克，灯芯6克，生姜3片。

[制用法]水煎服。

[功效]主治肝硬化腹水。

山甲三棱汤

[配方]山甲、三棱、莪术、土鳖各9克，鳖甲、当归、北芪、白术法夏各30克，田七3克(研末冲服)，郁金15克，党参18克，云苓24克，灸草、干姜各6克，桃仁12克。

[制用法]以水5碗，先煎鳖甲、山甲成2碗。纳诸药煎成一碗半，分2次冲服田七末，每日服1剂，至症状消失为止。如患者发热，则去参、芪、术、草。加秦艽18克，青蒿、黄今各9克，地骨皮18克。

[功效]治疗晚期肝硬化。服十几剂可愈。

半边莲玉米须

[配方]半边莲50克，玉米须50克。

[制用法]水煎服，每日1剂，分2次服完。

[功效]治肝硬化。

香白芷

[配方]香白芷50克。

[制用法]水煎服，每日1剂，分2次服完。

[功效]治肝硬化。

益气化积消膨汤

[配方]黄芪、丹参、泽兰叶、黑豆皮各20-30克，芍药、败酱草各15—18克，白术、茯苓、泽泻、郁金、当归、莱菔子各12-15克。

[制用法]水煎服，并送紫河车粉、水牛角粉各2-3克，三七粉3-6克，二丑粉3-9克。每日3剂。

[功效]治肝硬化腹水。

消胀万应汤

[配方]大腹皮30克，香橼、莱菔子、神曲各20克，川朴、鸡内金各15克，砂仁、干蝼蛄分2次冲服，各10克，益母草克，鳖甲30克。

[制用法]上药水煎至毫升，日1剂，分2次服。

[功效]治肝硬化腹水。

健脾分消汤

[配方]黄芪、山药、丹参各20克，薏苡仁、车前子、大腹皮各30克，党参、茯苓、白术、仙灵脾、鳖骨各15克，泽泻、郁金、青皮、陈皮各12克，附子、甘草各6克。

[制用法]水煎服，日1剂，10日为疗程。

[功效]治肝硬化水肿。

地黄汤

[配方]生地黄15克，沙参、麦芽、鳖甲、猪苓各12克，麦门冬、当归、枸杞子、郁金各9克，川楝子、丹参各6克，黄连3克。

[制用法]加水煎沸15分钟，滤出药液，再加水煎20分钟，去渣，两煎所得药液兑匀。分服，日1剂。

[功效]治肝硬化。

柴胡甘草汤

[配方]柴胡15克，甘草10克，杭芍15克，枳壳10克，川芎15克，香附、青皮各10克，苍木15克，厚朴10克。

[制用法]水煎服，日1剂，分2次服

[功效]本方舒肝理气，消满除胀，适用于气滞肝郁型之肝硬化。

当归白芍汤

[配方]当归、白芍各9～15克，丹参14-30克，郁金9～15克，败酱草15~30克，栀子、丹皮各6～12克，鳖甲15-30克，生地9—15克，白术6—12克，茯苓9—15克，黄花15-30克，山栀、茵陈各9-30克。

[制用法]水煎服，1日1剂，分2次服。

[功效]本方疏肝祛湿，软坚化瘀，适用于肝郁热蕴型肝硬化。

当归党参汤

[配方]当归6—12克，白芍9—15克，丹参、黄芪各15-30克，党参、苍术、茯苓各9—15克，山药15~30克，黄精9—15克，肉豆蔻6-9克，炙鳖甲9～15克，木香、茵陈各6—12克。

[制用法]水煎服，每日1剂，分2次服。

[功效]本方适血化瘀，健脾燥湿，适用于脾虚、气虚之肝硬化。

水蛭仙鹤草

[配方]水蛭10克，仙鹤草60克，接骨草15克，车前子20克。

[制用法]先将水蛭研成细末备用；再将另3昧药共水煎，送服水蛭1克，每日2次，分10次服。

[功效]治疗肝硬化腹水的方剂，有一定疗效。

虎杖根

[配方]虎杖根、竹节黄、金樱根、绒毛鸭脚木(根皮)、士杜仲(根皮)、奶汁藤(藤茎)、三叉苦钩藤各10克。

[制用法]每日1剂，水煎分2次服。另用炮山甲，一匹绸叶各等量，捣烂敷脐部，每日1次。

[功效]本方有活血去瘀，通络除湿之功效。治疗肝硬化腹水有疗效。

二甲丸

[配方]穿山甲克，醋炙鳖甲克，鸡内金克，蜂蜜克。前3味药共为细末，炼蜜为丸，每丸10克。

[制用法]日服3次，每次1丸。

[功效]治肝硬化。注：忌生冷、腥荤油腻食物。

鳗鱼脑

[配方]海鳗鱼脑、卵及脊髓适量。

[制用法]将海鳗鱼卵、脑及脊髓焙干研末。每次3-6克，温开水冲服。

[功效]滋补强壮。辅助治疗肝硬化及脂肪肝。

海带

[配方]海带30克，牵牛子15克。

[制用法]将上2味放人沙锅，加水煎煮，取汁去渣。每日1剂，分2次服。

[功效]软坚散结，清热利水。治疗肝硬化腹水。

木贼草

[配方]木贼草(微炒)30克。

[制用法]研细末。空腹服，每服0．5-1克，白开水送服，日服2次。连服2周。

[功效]用治肝硬化。

文源：海上杏林寻真

6肝硬化的治疗

肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗。重视病因治疗，必要时抗炎抗肝纤维化，积极防治并发症，随访中应动态评估病情。若药物治疗欠佳，可考虑胃镜、血液净化（人工肝）、介入治疗，符合指征者进行肝移植前准备。

6.1病因治疗

病因治疗是肝硬化治疗的关键，只要存在可控制的病因，均应尽快开始病因治疗。

HBV、HCV所致的肝硬化抗病毒治疗可分别参考《慢性乙型肝炎防治指南（更新版）》和《丙型肝炎防治指南（更新版）》。

酒精性肝硬化治疗可参考《酒精性肝病防治指南(更新版)》。非酒精性脂肪性肝病的治疗可参考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(年更新版)》。

自身免疫性肝病所致肝硬化可分别参考《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（）》、《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识()》和《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识()》。IgG4相关性胆管炎酌情应用免疫抑制剂、介入治疗或外科干预。

肝豆状核变性（Wilson病）肝硬化患者应避免食用富含铜的食物，如贝类、坚果、蘑菇和动物内脏。常用螯合剂为青霉胺（D-penicillamine），也可选曲恩汀（trientine）。口服锌制剂（如醋酸锌、葡萄糖酸锌）等。失代偿期肝硬化患者应尽快开始肝移植评估。

血色病肝硬化应限制饮食中铁的摄入，减少铁的吸收，能耐受者可给予治疗性静脉放血，使血清铁蛋白浓度维持在50~ng/ml(μg/L)。避免输注红细胞。可应用铁螯合剂（如去铁胺或地拉罗司）治疗。

药物及化学物质所致肝硬化治疗可参考年《药物性肝损伤诊治指南》。

血吸虫病肝硬化和华支睾吸虫病肝硬化存在活动性感染时均可首选吡喹酮治疗。

其他原因所致肝硬化者，应尽力查明原因后针对病因进行治疗。如右心功能不全或缩窄性心包炎所致的肝淤血性肝硬化，应首先解除右心负荷过重因素；布加综合征等肝流出道梗阻时应解除梗阻。

6.2抗炎抗肝纤维化治疗

对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后肝脏炎症和（或）肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗。

常用的抗炎保肝药物有甘草酸制剂、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素类、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽等。这些药物可通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧和自由基、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能的目的。

在抗肝纤维化治疗中，目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中医中药发挥了重要作用。中医学认为肝纤维化基本病机是本虚标实，主要治疗原则有活血化瘀法、扶正补虚法和清热（解毒）利湿法等。目前常用的抗肝纤维化药物包括安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等，在中医辨证基础上给予药物效果更佳，其方药组成均体现了扶正祛邪、标本兼治的原则。临床研究发现，在抗病毒治疗基础上加用这些药物治疗慢性乙型肝炎患者可进一步减轻肝纤维化。部分中药可增强CCl4诱导的大鼠肝纤维化组织中基质金属蛋白酶13的表达、抑制基质金属蛋白酶2和组织基质金属蛋白酶抑制剂1/2的表达；对保护性细胞因子过氧化物酶体增殖剂激活受体γ有上调作用，对核因子κB等细胞因子有下调作用；可通过抑制促纤维化细胞因子转化生长因子β1和Smads信号通路发挥抗纤维化作用。

6.3并发症的防治

6.3.1腹水

可参考年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》。1级腹水和轻度2级腹水可门诊治疗，重度2级腹水或3级腹水需住院治疗。一线治疗包括：限制盐的摄入（4~6g/d），合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂。二线治疗包括：合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白、TIPS。三线治疗包括肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。

顽固性腹水推荐三联治疗：利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。

肝硬化合并乳糜性腹水，应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，如肿瘤、结核等并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜的产生。

特利加压素及生长抑素类似物有助于降低门静脉压力，缓解乳糜性腹水。国内外均有病例报告特利加压素及生长抑素类似物在治疗肝硬化乳糜性腹水的有效性，表现为腹水减少，腹水变清亮，腹穿需求减少，生活质量改善，但目前尚缺乏大样本研究的结果。TIPS可有助于降低门静脉压力，从而缓解乳糜性腹水。如果存在胸导管引流不畅等外科干预指征，可进行外科干预。药物治疗无效且不适合手术的患者，可试行腹腔-静脉分流术（LeVeen或Denver分流器），使乳糜液返回血液循环。但分流术后可能出现脓毒症、弥漫性血管内凝血、空气栓塞等严重并发症。

肝硬化患者合并血性腹水，主要治疗为控制基础病因，可使用特利加压素及生长抑素。

肝硬化腹水合并胸水的治疗原则与肝硬化腹水类似。胸水量大或药物效果欠佳者可胸腔穿刺放液及放置引流管等。乳糜性胸水与乳糜性腹水的治疗类似。

6.3.2消化道出血

可参考年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》。

消化道出血的主要原因包括食管胃静脉曲张破裂、门脉高压性胃病和门脉高压性肠病。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察；大量出血患者应入住ICU。

6.3.2.1食管胃静脉曲张出血

治疗原则为：止血、恢复血容量、降低门静脉压力、防治并发症。出血急性期应禁食水，合理补液。可用特利加压素、生长抑素及其类似物或垂体后叶素降低门静脉压力。应用质子泵抑制剂（也可用H2受体阻滞剂）抑酸，提高胃液pH值，有助于止血。使用抗菌药物，三代头孢菌素或喹诺酮类，疗程5~7d。必要时输注红细胞，血红蛋白浓度目标值≥70g/L。对凝血功能障碍患者，可补充新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。血小板明显减少可输注血小板。维生素K1缺乏可短期使用维生素K1(5～10mg/d)。

食管胃底静脉曲张破裂出血，药物治疗效果欠佳时可考虑三腔二囊管；或行急诊内镜下套扎、硬化剂或组织黏合剂治疗，药物联合内镜治疗的效果和安全性更佳；可行介入治疗（TIPS），手术治疗。急性出血的高危患者应接受早期（72h内）TIPS治疗。胃静脉曲张出血可首选球囊阻断逆行静脉血管硬化术。

急性出血停止后，应尽早进行二级预防。内镜联合药物是一线治疗，TIPS是二线治疗，还可行外科治疗。食管胃静脉曲张出血且合并PVT的患者，可考虑首选TIPS治疗。常用药物为非选择性β受体阻断剂（non-selectiveβ-blockers，NSBB）或卡维地洛，其应答标准为：HVPG≤12mmHg或较基线水平下降≥10%；若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或50~60次/min。

一级预防不推荐NSBB同时联合内镜治疗。不推荐硝酸酯类药物单独或与NSBB联合进行一级预防；伴有腹水的食管胃静脉曲张一、二级预防，不推荐使用卡维地洛，NSBB应减为半量。

6.3.2.2门脉高压性胃病和门脉高压性肠病出血

门脉高压性胃病出血多表现为慢性出血和缺铁性贫血，首选治疗药物是NSBB，并应补充铁剂。急性出血时，药物治疗措施与食管胃静脉曲张出血类似，可应用特利加压素或生长抑素及其类似物，并可应用抗菌药物。无论急性还是慢性出血，药物疗效欠佳或复发时，可考虑内镜下治疗、TIPS或手术分流。二级预防推荐NSBB，再出血率明显降低。门脉高压性肠病出血的治疗类似门脉高压性胃病，但循证医学证据等级相对较低。

6.3.2.3感染

可参考年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、年《终末期肝病合并感染诊治专家共识》。

肝硬化患者可出现多个部位多种病原体的感染，其中最常见的部位是腹腔，表现为SBP。腹腔感染的病原体以革兰阴性杆菌最为常见。一旦出现感染征象，应及时进行病原学检查，尽快开始经验性抗感染治疗。获得病原学检测及药敏结果后，尽快转化为目标性抗感染治疗。病原学检测结果阴性者，根据其经验性治疗的效果和病情进展情况，采取进一步检测或调整用药。同时注意防治继发真菌感染。

在脓毒症及休克时，血管活性药物可改善内脏器官灌注，纠正组织缺血、缺氧。去甲肾上腺素为治疗感染性休克的一线药物。低剂量的血管加压素可有效提高感染性休克患者的血压等其他生理效应。特利加压素有类似的升压效果和较长的半衰期，升压作用更有效，维持时间更久。年《脓毒症和脓毒症休克管理国际指南》建议，在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），可减少儿茶酚胺用量及降低心律失常的发生。

对脓毒症及严重感染者，在使用抗菌药物的同时可给予大剂量人血白蛋白、低血压时应加用血管活性药物。

6.3.2.4肝性脑病

可参考年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》。

早期识别、及时治疗是改善肝性脑病预后的关键。去除发病诱因是非常重要的治疗措施，如常见的感染、消化道出血及电解质紊乱，同时需注意筛查是否存在异常门体分流道。

促进氨的排出、减少氨的生成、清洁肠道、减少肠源性毒素吸收、纠正氨基酸失衡是主要的治疗方法，可使用乳果糖，拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸及α晶型利福昔明等。

6.3.2.5肾功能损伤

可参考年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》和《肝衰竭诊治指南（年版）》。

纠正低血容量，积极控制感染，避免肾毒性药物，使用静脉造影剂检查前需权衡利弊，以防止急性肾损伤发生。一旦发生急性肾损伤，应减少或停用利尿药物，停用可能有肾毒性药物、血管扩张剂或非甾体抗炎药；适量使用晶体液、人血白蛋白或血制品扩充血容量。不推荐使用小剂量多巴胺等扩血管药物作为肾保护药物。

特利加压素联合白蛋白在逆转HRS-AKI和HRS-NAKI、改善肾功能方面，优于安慰剂、单用白蛋白、奥曲肽或米多君+奥曲肽+白蛋白。特利加压素（1mg/4~6h）联合白蛋白（20~40g/d）治疗3d，Scr下降＜25%，特利加压素可逐步增加至2mg/4h。若有效（Scr下降至＜μmol/L，且动脉压、尿量和血钠浓度增加)，疗程7~14d；若无效，停用特利加压素；也可试用去甲肾上腺素（0.5~3.0mg/h）联合白蛋白（10~20g/L）。

TIPS可改善HRS-AKI和HRS-NAKI患者的肾功能。但出现HRS-AKI的肝硬化腹水患者一般病情较重，多有TIPS治疗的禁忌证。血液净化治疗（人工肝、肾脏替代治疗）可改善部分HRS-AKI患者肾功能。肝移植是HRS-AKI和HRS-NAKI的首选治疗方法。

6.3.2.6肝硬化心肌病（CCM）

尚缺乏特异性的药物，药物治疗效果有限。当CCM患者因明显心功能衰竭就诊时，应注重限制容量负荷。强心苷类药物并不能有效改善CCM患者的心脏收缩力。当患者血压不高时，禁用血管扩张剂，慎用利尿剂。肝移植可能有助于缓解CCM，改善其远期的心脏舒张及收缩功能，改善QT间期的延长。

6.3.2.7肝肺综合征（HPS）

目前缺乏有效的药物治疗，低氧血症明显时可给予氧疗，改变疾病结局主要依靠肝移植。当PaO2＜80mmHg时可通过鼻导管或面罩给予低流量氧（2~4L/min），对于氧气需要量增加的患者，可加压面罩给氧或气管插管。有研究结果显示2例HPS患者经过长达1年的氧疗后肝脏功能改善（Child-PughC级改善为A级）且腹水消失。

6.3.2.8门静脉血栓（PVT）

急性PVT的治疗目标为开通闭塞的门静脉，避免急性血栓进展为慢性血栓，防止血栓蔓延。其治疗措施主要为药物抗凝，首选低分子肝素；也可口服华法林。近年来也有应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药的报道，但其有效性和安全性需进行更多评估。抗凝疗程多为3~6个月，治疗过程中应定期评估出血和血栓栓塞的风险。其他治疗方法还包括TIPS、溶栓、外科手术。慢性PVT需要开展个体化治疗。

6.3.2.9脾肿大伴脾功能亢进

部分脾动脉栓塞和脾切除均可升高外周血白细胞、血红蛋白和血小板水平，但适应证尚存争议。无消化道出血史者不建议行预防性脾切除。

6.3.2.10肝性骨病

骨质疏松患者可以在给予钙剂、维生素D的基础上使用双膦酸盐。口服阿伦膦酸钠可能存在曲张静脉破裂出血的风险。唑来膦酸（5mg，静脉滴注，1次/年）是较新的双膦酸盐，有很强的降低骨折风险的证据，且无导致食道静脉曲张破裂出血的风险。eGFR＜35ml·min-1·1.73m-2的患者禁用。

6.3.2.11营养支持

可参考年《终末期肝病临床营养指南》等。营养不良的肝硬化患者，每日能量摄入30~35kcal/kg，每日蛋白质摄入1.2~1.5g/kg，首选植物蛋白。并发严重肝性脑病时可酌情减少或短时限制口服蛋白质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。并发肝性脑病者可补充支链氨基酸（BCAA），失代偿期肝硬化或有营养风险者可补充维生素和微量元素。避免长时间饥饿状态，建议少量多餐，每日4~6餐。

6.3.2.12消化道出血的护理

发生消化道大出血时，保持患者的呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧，及时清除血块，做好口腔护理，防止误吸。密切监测生命体征，观察皮肤和甲床色泽及肢体温度。迅速建立两条以上的静脉通路，保证血制品和静脉用药的有效输入。根据病情调整输液速度和输液量，使血压维持在90/60mmHg左右。记录患者出入量，每小时尿量不应＜30ml。三腔二囊管护理时应注意胃气囊与食管气囊压力，要仔细观察引流液的颜色和量，判断止血的效果。止血后仍需观察有无再出血。

肝硬化患者常有情绪低落、焦虑、抑郁、恐惧等表现，给予针对性的心理护理干预，可缓解负性情绪，提高患者的治疗依从性，改善病情，提高生存质量。

推荐意见11：积极进行病因治疗。无法进行或充分病因治疗后肝纤维化仍然存在或进展，在中医辨证基础上可考虑给予抗纤维化治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀、复方鳖甲软肝片等（B1）。

推荐意见12：顽固性腹水推荐利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物三联治疗（B1）。不推荐使用多巴胺等扩血管药物(B1)。

推荐意见13：肝硬化乳糜性腹水或乳糜性胸水，给予低盐、低脂和中链甘油三酯高蛋白饮食（B1）。可试用特利加压素及生长抑素等（B2）。可行门体静脉分流术治疗，如存在外科干预指征，可行外科干预（C1）。

推荐意见14：肝硬化合并血性腹水，主要治疗为积极控制基础病因，并可使用特利加压素及生长抑素（B2）。

推荐意见15：肝硬化上消化道出血时，可用特利加压素、生长抑素类似物、质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂等（A1）。

推荐意见16：肝硬化食管胃静脉曲张出血在药物治疗效果欠佳时，可考虑三腔二囊管，内镜套扎、硬化剂及组织黏合剂治疗（B1），介入治疗（C1），手术治疗（C2）。

推荐意见17：肝硬化消化道出血停止5~7d后，应进行二级预防，使用NSBB（A1）或卡维地洛（B1）。伴有腹水的消化道出血一、二级预防，不推荐使用卡维地洛；NSBB应减量（B2）。

推荐意见18：门脉高压性胃病所致的慢性失血，推荐NSBB、补充铁剂，在有输血指征时进行输血治疗（B1）。急性出血可使用特利加压素或生长抑素类似物（B2）。

推荐意见19：肝硬化合并感染时，尽快开始经验性抗感染治疗，获得病原学检测及药敏结果后，尽快转化为目标性抗感染治疗（B1）。

推荐意见20：对脓毒症及严重感染或休克时，推荐抗菌药物、白蛋白和血管活性药物三联治疗（B1）。

推荐意见21：肝肾综合征可应用特利加压素(1mg/4~6h)联合人血白蛋白(20~40g/d),疗程7~14d，有效复发可重复应用(B1)。不推荐使用小剂量多巴胺等扩血管药物作为肾保护药物(B1)。

推荐意见22：血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAKI可行TIPS治疗(B1)。不推荐HRS-AKI行TIPS治疗(C1)。

推荐意见23：血管收缩药物治疗无应答且满足肾脏替代治疗标准的HRS-AKI，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐HRS-NAKI行肾脏替代治疗。HRS-AKI和HRS-NAKI均应优先纳入肝移植计划(B1)。

推荐意见24：肝硬化心肌病应改善心脏功能、慎用能够延长QT间期的药物，应列入肝移植计划（B1）。

推荐意见25：肝肺综合征尚无特效药物，对于肝肺综合征和严重低氧血症患者，建议进行长期氧疗（C1）。推荐肝移植（B1）。

推荐意见26：肝硬化急性PVT、进展PVT均可抗凝或溶栓治疗(C1)。可使用低分子肝素单药或联合华法林等，活动性消化道等部位出血是抗凝治疗的禁忌证（A1）。

推荐意见27：肝性骨病骨质疏松可在钙剂、维生素D的基础上加用双膦酸盐治疗（C2）。肝硬化患者应采用营养支持疗法。每日4~6餐，少量多餐（B1）。

7待解决问题

7.1检测技术

(1)肝脏病理智能读片机的研发。

(2)适用于肝硬化患者无创动态检测HVPG的新技术研发。

(3)可消除腹水、黄疸、炎症等影响的新一代肝脏硬度测定诊断技术的研发。

(4)特异性、敏感性较强的MHE检测方法的研发。

7.2诊断方法和标准

(1)失代偿期肝硬化再代偿的诊断标准，肝硬化和（或）门静脉高压逆转的诊断标准的确定。

(2)HRS的早期识别和诊断，早期肾损伤指标预测HRS的意义和应用。

7.3治疗和预防措施

(1)中医中药抗肝纤维化肝硬化临床疗效和机制的研究。

(2)顽固性腹水利尿药物、人血白蛋白与血管活性药物应用剂量、疗程及安全性评估。

(3)脓毒症及严重感染抗菌药物、人血白蛋白和血管活性药物应用的临床研究。

(4)肝硬化上消化道出血一、二级预防特效药物的研发。

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