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赖海标教授皮肤科中医查房实录

皮肤科邝继盛

患者陈某某，男，73岁。因“反复双下肢溃疡10余年，再发10余天”于年4月12日由门诊拟“皮肤溃疡”收入院。

现病史：

缘患者10余年前无明显诱因出现双下肢红斑、溃疡，伴夜间烧灼感，曾于我院住院治疗，经治疗后症状缓解出院，但时有反复，10余天前再发双内踝溃疡，遂今到我院就诊，由门诊拟"皮肤溃疡"收入我皮肤科进一步系统治疗。

入院症见：

双内踝红斑、溃疡，伴疼痛，夜间有烧灼感，有双踝关节疼痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，无精神萎靡，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无自汗盗汗，无头晕头痛，无吞咽困难，无鼻塞流涕，纳一般，眠一般，大便干结，小便正常。

入院诊断：

中医诊断：1.溃疡证型：湿热瘀阻证

西医诊断：1.淤积性皮炎2.高血压病3级高危3.双踝关节、跗骨间关节多发滑膜炎伴骨侵蚀破坏4.局限性硬皮病5.多发性周围神经损害6.主动脉硬化7.便秘

查房当天情况：

患者神清，精神可，双下肢可见静脉迂曲扩张，双膝关节以下皮肤瘀黑，双足内踝可见片状溃疡面，伴少量渗液。无发热恶寒，无恶心呕吐，无精神萎靡，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无自汗盗汗，无头晕头痛，无吞咽困难，无鼻塞流涕，纳一般，喜食肉，饮水约ml/天，喜饮温水，无口干，偶有口苦，每晚11:30-12:00准备睡觉，平躺15-20分钟即入眠，夜眠梦不多，手足缩于被中，醒后不觉困倦，平素便秘，大便3-4日一解，服用排毒养颜胶囊（3粒pobid*2d）则可排出大便，大便前段干硬如羊屎状而未伴臭味，后段软成形伴有臭味，今日大便暂未解。小便呈淡黄色，自诉每次量较多，无排尿等待，夜尿1-2次。舌淡红；苔薄黄，舌下静脉迂曲，中后部可见裂纹；左脉涩，右脉弦滑，六脉重按无力。

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因患者下肢血液循环差而导致溃疡反复发作，特邀我院赖海标教授中医查房会诊以指导治疗方案。

赖海标教授认真详细为患者四诊后分析：

患者73岁老年男性，病史10余年，双足踝及足背皮肤瘀黑、色素沉着，伴肿胀疼痛感，双足踝内侧面分别可见一溃疡面，患者自觉夜间足背发热，双足需露在被子外面，不喜欢盖被子，晚上10时需服用扶他林缓解症状，白天足背发热感可缓解，除了局部病变及便秘存在，全身症状不明显。患者便秘多年，有时一周仅解一次大便，需借助排毒养颜胶囊通便，目前腹胀不明显，胃纳可，夜尿1-2次，整体状况尚可，以双小腿局部静脉曲张、溃疡为主要表现，结合患者舌脉象：舌淡红，苔薄黄，舌下静脉迂曲，左脉涩，右脉弦滑，六脉重按无力，综合考虑，以血脉瘀阻为根本原因，瘀阻之后血液回流不畅，容易导致局部湿、热之邪停滞。患者左脉涩，提示血流不畅、不流利，似轻刀刮竹一般。另一方面，右脉弦滑，六脉重按无力，提示患者既存在正虚，又存在邪阻，局部瘀阻，血脉不通，造成回流障碍，郁而发热，故局部发热感应为一种病理结果，而非病因，下肢肿胀及疼痛也是提示血液不通畅。如血液循环通畅，瘀阻所致的肿、胀、痛、热等症状也会随之缓解。本例患者下肢血脉瘀阻，责之于气虚不能推动血液运行，久而久之血脉瘀阻，故可用大量黄芪行气，气行则血行，在行气的同时我们可以加上地龙这一味药，黄芪配地龙，有仿补阳还五汤之意。“血不利则为水”，凡血管堵塞，堵住的远端没有气血供应而出现瘀黑，堵住的血管近端则瘀、肿皆至，如脑外伤后会伴随脑水肿，故本患者也应加茯苓淡渗健脾利水，另方中可加桂枝辛温通阳，取“以枝通肢”之意。另外我们可合用黄煌教授创立的使用较为成熟的四味健步汤，此方临床上不仅可以用于糖尿病足，也可以用于其它疾病引起的下肢疼痛，尤其是瘀血症引起的下肢疼痛疗效更佳。因血“得热则行，得寒则凝”，故用药不可过于寒凉。按照上述思路，我们拟方如下：

黄芪30克地龙15克

丹参30克牛膝30克

赤芍30克石斛30克

茯苓20克桂枝15克

川芎10克

方药解析：方中用大量黄芪以行气，气行则血行，地龙化瘀通络，赤芍、丹参、川芎活血通络，石斛养阴清热而不伤胃，牛膝补肝肾，利水活血引药下行，茯苓淡渗健脾利水，桂枝辛温通阳，全方合用，共奏益气行气，化瘀通络之效。

治疗后评价：留意观察患者双下肢颜色、肤温、溃疡面积及腿围的变化，如血液循环通畅，瘀阻所致的肿、胀、疼、热等症状也会随之缓解。

医问医答，拓宽思路：

①提问：患者脉管瘀阻之后回流不畅，容易导致局部湿、热之邪停留，是否可用四妙散入煎剂，并于方中加强桃仁、红花等活血化瘀药物的使用，一方面方中牛膝可引药下行，黄柏可清热，另一方面薏苡仁祛湿，苍术可燥湿，加上桃仁可润肠通便、活血化瘀，不知可否？赖海标答：结合患者久病必虚、年老气虚以及六脉重按无力的情况，已提示患者有气虚，辨证时需明确整体病变及局部病变，局部湿热征象虽明显，但整体湿热病变不明显，若燥湿得厉害，则患者大便更干，更难排便。故我们可能需要考虑选用其他方剂来治疗。

②提问：王清任创制的活血化瘀名方中，常用的有五逐瘀汤，他们分别有什么特点呢？赖海标答：五逐瘀汤分别有：血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤及身痛逐瘀汤，以上各方均有可活血化瘀的桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等药物，但每个方的主治特点不同：

1）血府逐瘀汤中配伍行气宽胸的枳壳、桔梗、柴胡以及引经药物牛膝，引血下行之力较好，整体以宣通胸胁气滞为主，主治胸中瘀阻之证；

2）通窍活血汤中配伍通阳开窍的麝香（因现在麝香较贵，可参考湖南中医药大学彭坚教授经验，用九香虫代替）、老葱等，以活血通窍（头面七窍）作用较优，主治瘀阻头面之证；

3）膈下逐瘀汤中配伍香附、乌药、枳壳等疏肝行气止痛药，故行气止痛作用较大，主治瘀血结于膈下，肝郁气滞之两胁及腹部胀痛有痞块者；

4）少腹逐瘀汤中配伍温通下气之小茴香、官桂、干姜，故温经止痛作用较强，主治血瘀少腹之积块、月经不调、痛经等；

5）身痛逐瘀汤中配伍通络宣痹止痛的秦艽、羌活、地龙等，故多用于瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛或周身疼痛等症。

③提问：黄煌教授的四味健步汤临床上常可用来治疗哪类疾病？如有兼证应如何加减呢？赖海标答：四味健步汤由南京中医药大学黄煌教授创立，方中有石斛、赤芍、牛膝、丹参四味药物，四味药物用量相等，均为30克。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主，许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。本方临床使用时有以下加减法，如合并气滞血瘀明显，可加桂枝茯苓丸，如合并表虚、气虚，加黄芪桂枝五物汤，夹湿热明显时，酌加二妙、三妙、四妙散。医生临床用药应争取做到圆机活法。

④提问：临床上使用如地龙、土鳖虫类药物，因其味道不好闻，所以患者服药的压力也较大，我们应该如何做才能让患者服药没那么“辛苦”呢？

赖海标答：地龙、土鳖等虫类药物比较难吃，入汤剂患者可能比较难接受，往往不能坚持服药，所以遇到这种情况我们可以考虑将其做成蜜丸或胶囊的剂型，这样患者更能接受一些，临床使用的效果才能更好。

跟诊感悟：

①赖教授临床擅用以整体辨证为主，局部辨证为辅的中医整体治疗观，尤其善于从复杂的症状中筛出主症，抓住主要予盾。本病例中患者既存在气虚，又存在血瘀，瘀既是果又是因，但气虚才是根本，着眼于根本去治疗，方能事半功倍。

②在药物的服用方面，赖教授也特别会照顾到患者用药的感受，会同时考虑到药物的剂型、口感等诸多方面的因素，想患者之所想，做到时时刻刻为患者考虑。

③赖教授用药考虑周全，顾护全面，攻守得当，用药时会综合考虑方中药物的寒温以及按照比例搭配之后全方的偏性是否契合患者目前的身体状态，考虑得十分细致，特别值得年轻一代中医借鉴和学习。