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作者丨丁元庆

编辑丨贾雪雯

发热是急性中风后常见临床症状。就临床所见而言，出血性中风特别是大块脑出血患者出现发热者约占60%～80％，在缺血性中风患者中约占30％～40％左右。因此，明确中风发热的病机与治法有着重要的临床实用性。

1中风发热的病机

中风病因有外因与内伤两方面，临床以内伤致病多见。

阳气郁结浮越是导致中风发热的病机。各种致病因素，导致脏腑损伤，痰浊瘀血阻滞，气机失调，营卫气血失和，阴阳失常，最终引发气机逆乱而发生中风。中风发热则是在此基础上发生的。因此，认识中风发热，必须以熟知中风病机为基础，这主要涉及脏腑失和，经脉痹阻，营卫气血运行失常，阴阳失调。在此基础上，发生阳气亢盛，或阴虚阳盛，或虚阳浮越，引起发热。《伤寒论》提出“阳浮者热自发”的发热病机论述，对于认识中风发热同样具有指导作用。

1.1气机逆乱，郁而化热化火　　　　

气有余便是火。气机逆乱是急性中风基本病机，情志不遂，恼怒抑郁，或情绪激动，或烦劳以致阳气暴张，是为中风发病的常见诱因。情志之变，肝气内应，肝失疏泄，气机逆乱，气郁化热化火，火热内扰，以致发热。《冷庐医话》说：“盖郁未有不病火者，火未有不由郁者也”。中风火热内盛，常责之气机失调，阳气鸱张，阳胜则热。

1.2痰瘀化热，扰乱气机

痰浊瘀血痹阻隧窍，经脉不通，气机不畅，神机失调是中风之常见病机。痰瘀痹阻，经脉涩滞，气血不畅，郁结不行，从热从火而化。《重订通俗伤寒论》说：“脉络瘀涩，络涩则血瘀化火”。《温热逢源》亦有“留瘀化火”之说。若痰热阻结胃腑，传导失常，升降之机不利，胃腑阳郁，则其热更盛。所谓实则阳明，阳胜则热。

1.3五志过极，心肝火甚

心为阳中之太阳，通于夏气。心藏神主血脉，以火为用。心阳是其主血脉的动力。情志过极，五志过用，心神被扰，心火暴甚，气逆则火扰，火扰则神乱，以致卒然中风，继而出现发热。刘河间在《素问玄机原病式》就已经提出中风责之“五志过极为热甚”，又曰：“所谓中风瘫痪者，由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制水，则阴虚阳实而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒无所知也”。素体阳盛，心肝火旺是发病之基础。

心肝之火，痰瘀之热，常交互为患，以致火热盛极于里，里热壅盛，鸱张外达，以致发热甚或高热持续不退。里热亢盛，气血逆乱，甚则伤营动血，表现为热入心营证。火热邪气，每能内犯营血，损伤脉络，而致高热、呕血、便黑。

肝胃气盛，易致气逆火炽。中风每因气机逆乱而发病，其中肝胃失和，气机失常，邪气壅滞，阳亢化风最为常见。《临证指南医案·中风》提出：“内风乃身中阳气之变动”，阳亢可以化风，阳亢势必生内热，故此时发热与中风发病是一种病机的两种表现。因此，提出中风邪实重在肝胃的论点。

1.4阴虚壅盛，阴竭阳脱

阴虚是中风重要的病理基础。阴精既能化生阳气，又能涵纳与制约阳气，阴虚则阳病。中风之人，有素体阴亏者，暴病中风，阳气炽盛，气机逆乱，阳浮则热自内生；复因火热内盛，阴液为之伤损；或因照料不当，进食饮水减少，化源不充；或因脱水剂应用失当，以致阴液受损，阴虚不能制约阳气，阳气盛发热，是为中风发热之常见病机。阴能敛阳，中风阴伤愈重，阳浮益甚，终则阴竭阳脱，阴阳离决，此常见于中风病期之末。

1.5邪毒内侵

正虚邪入，正邪交争，引起发热。中风卒倒，气机逆乱，气血失和，以致御邪无力；或因卧床不起，调护失宜，饮食不入，正气不充，外邪从口鼻或从前后二阴侵入体内；或因护理不当，营卫失和，壅滞而发生压疮，破溃感染，以致正邪交争而发热。邪毒内侵所致的发热，其表现不一，多数为积渐而起，热势或高或低，伴见呼吸急促，咯痰黄稠，或小便黄赤浑浊，或局部褥疮感染，溃烂化脓。

中风发热病机复杂。通常，卒病后继之高热，其病机多以气机逆乱，火热痰瘀诸邪炽盛为主，邪正交争，阴阳失调，其病位深在营血，病情尤重，预后多差。若发热渐起于数日之后，常为外邪侵袭，内外合邪。若因病或救治不当伤阴，阴虚阳浮，或阴竭阳脱而发热，最为危候。中风发热，实乃正邪相争，阴阳失衡所致，因而，高热鸱张者，预后多不良。故中风发热尤其是高热不退，常是邪正盛衰转化的重要标志，中风一旦出现发热，即当祛邪扶正，调和阴阳，阴阳和谐，其热可解。同时，还须注意护正补虚，滋阴和阳，以防败防脱。

2常见证候与治法

2.1

风火上煽，痰热闭窍证

风火痰热闭窍扰神，症见神昏，骤然腹背灼热而四肢厥冷，面赤油垢，鼻鼾气粗，口臭牙紧，舌质红，苔黄腻或黄褐，脉弦滑有力。治用清心降火，清热化痰法。《温病条辨》曰：“火能令人昏，水能令人清，神昏谵语，水不足而火有余”。治当清心化痰开窍，常用醒脑静注射液30ml静脉滴注，每日2～3次；或安宫牛黄丸1丸，水研鼻饲或保留灌肠，每日2～4次。另以清营汤加减（浓缩水牛角粉、羚羊角粉、连翘、金银花、黄连、竹叶、生地黄、麦冬、鲜竹沥、石菖蒲、丹参、丹皮）水煎鼻饲。

2.2

痰热腑实证

痰热结滞，胃腑不通，痰壅热扰，神明闭塞，阳热亢盛，内蒸外达。症见高热鸱张，肌肤灼热，神昏不语，腹部胀满，大便秘结不通，口气秽恶，小便不通，舌质红，苔黄燥，脉弦迟滑大有力。治宜通腑调气，泻热涤痰，釜底抽薪，引热下达。热退痰消，腑气通畅，则高热可望平复。用大黄瓜蒌汤合白虎汤加减（生大黄、芒硝、全瓜蒌、胆南星、土鳖虫、生石膏、知母、枳实、鲜竹沥），水煎服，送下（鼻饲）安宫牛黄丸，或配合静脉滴注醒脑静注射液。亦可用清心滚痰丸清心泻热，豁痰醒神。

2.3

热扰心营证

里热炽盛，内扰心神，伤营动血。症见高热，神昏，呕血，便黑，躁动不宁，入夜加重，舌质红绛，苔黄，脉沉细数。治宜清热降火，凉营开窍，用清瘟败毒饮，或神犀丹（金银花、连翘、黄连、牡丹皮、生地黄、玄参、紫草、生石膏、羚羊角粉、焦山栀、黄芩，等）化裁，宜重用生石膏，清热泻火；配合安宫牛黄丸、紫雪丹、安脑丸、牛黄清心丸等，清热凉血，醒神开窍。

2.4

气热郁蒸证

气分热盛，蒸腾外达。症见发热或壮热，头痛，烦渴，舌质红，苔黄，脉数；或无汗肢冷，则为热结阳郁，热深厥甚。治宜清气泻热，方用白虎汤以清泻气分热邪，重用生石膏之辛甘大寒，清气泻热，重镇下达，对中枢性发热有相对较好的退热作用。伤气耗津加人参，挟痰加川贝母、鲜竹沥、胆南星。若热势鸱张，持续不退，则为气营俱热，合醒脑静注射液、牛黄清心丸等两清气营。

2.5

痰热瘀阻证

痰结血瘀，气机郁遏，气血不畅，郁而化热。见于中风数日之后，发热但热势不高，神志清醒，舌质红或暗红，有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，活血散瘀，畅利气机。用加味温胆汤（半夏、陈皮、枳实、竹茹、黄连、胆南星、茯苓、牡丹皮、丹参、赤芍、桃仁、忍冬藤、全瓜蒌、土鳖虫、天竺黄）。配合牛黄清心丸、清心滚痰丸等口服或鼻饲。

2.6

气阴亏虚，火热炽盛证

火热内炽，久伤气液。症见身热不退，精神疲乏，或神昏不语，多汗，气短息促，肢体瘫痪，面色潮红，舌质嫩红，舌体痿软，苔少，脉细无力。治宜益气敛阴，清解余热，常用生脉散加黄精、山茱萸、生龙骨、生牡蛎、金银花、地骨皮等。元气亏虚，痰火内闭，仿《温病条辨》用人参煎汤送服或鼻饲安宫牛黄丸、清心滚痰丸等。待气复液还，正气充盛，随证清热化痰，凉血化瘀。

2.7

气虚阳脱证

中风病程中，若热势趋降，或热不高，但神志昏愦，肢体瘫软，汗多，二便自遗，喉中鼾声，痰鸣漉漉，舌体痿软，舌质紫暗，苔白或黄，脉沉微。急当回阳救逆，益气固脱。予生脉注射液30ml兑入10％葡萄糖溶液静脉滴注，每日3～4次。另予大剂四味回阳饮（人参、炮附子、干姜、炙甘草）加五味子、山茱萸（30～60g），急煎、浓煎，灌服或鼻饲。此时，需要重用人参30g以上，急救元气于乌有之乡，回阳气于垂危之际。

2.8

阴竭阳脱证

阴液亏耗，失于润养，阳气外浮，症见身热，神识不清，肌肤干燥，尿量减少，面色潮红，舌质红瘦，苔少而燥，脉细数无根。治宜大力救阴，阴复则能敛阳，用大定风珠出入（生鳖甲、生龟板、生牡蛎、阿胶、白芍、西洋参、麦冬、五味子、熟地黄、山茱萸、乌梅、炙甘草，等）。元阴不充，根基动摇，大力救阴是为正治。

2.9

热毒内蕴证

常见痰热蕴肺、湿热蕴毒膀胱等证候。

（1）痰热蕴肺证

中风后，吞咽呛咳，或神昏以致清窍失和，浊邪入肺，导致气机失常，津液输布不利，痰浊蕴肺，郁积化热，痰热壅肺，咳嗽气急，咯痰黄稠，发热便秘，舌质红，苔黄厚腻，脉滑大浮数。治宜清肺化痰，用瓜蒌、牛蒡子、半夏、黄芩、黄连、芦根、桑白皮、生石膏、橘红、浙贝母、海浮石、海蛤粉（包煎）等。

（2）湿热蕴结证

见于中风后，并发尿路感染者。症见发热，小便色黄或混浊，排尿不爽或尿频尿急，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或细数。治宜清热利湿，化痰通络，于对证方中选加滑石粉、蒲公英、黄柏、马齿苋、车前草、萹蓄、竹叶、苦参等。

热毒内蕴是中风后常见病机。清热解毒法最为常用，通常用于邪毒外袭，正邪交争之发热，多见于中风发病1周后，临床常于主治方药中酌加清热解毒之品，如金银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、山栀；尿路感染则或配合静脉滴注鱼腥草注射液等；便秘加大黄、芒硝。褥疮感染宜配合清创换药。

3临证辨思3.1

中风发热系临床难治症

其病机复杂，病情多危重，常难收全功，故对其证治尚需努力探索。中医辨治中风发热，宜细审详察，悉心调理，并应积极配合西医抢救措施，以冀提高临床疗效。

3.2

中风发热，性质不一

中风病机原本复杂，若兼发热则更趋复杂。就其病性，大要不出外感内伤两类。

（1）源自中风病机本身者，多属于内伤发热。

（2）在内伤基础上的外感，则属于外感发热。外感发热，若该病因既是导致中风的病因，应该属于外中风，当以外风法治之，则小续命汤、三化汤等皆可随证选用。若感受温热邪气，则应以温病视之。若因中风后气机失调，卫外不固，感受外邪者，则是内伤兼夹外感致病。

（3）元神损伤。中风病位在脑，脑为元神之府，主神机而调控脏腑气机。中风损脑，元神失控，神机失和，阴阳失调，阳气浮越，因而发热。此时，不可盲目治热，而应观其脉证，明其虚实缓急，随证治之。

3.3

发热影响中风预后

中风本已难治，复加发热，势必影响其预后。发热责之阴阳失调，正邪交争，阳气浮越，或阴虚阳浮，或虚阳外越。此外，发热不免要损伤阴液，或耗伤阳气。因此，中风发热，无论外感内伤，均提示病机复杂，病位深化，病情趋于加重，故应引起重视，切勿掉以轻心。

本文曾以“略述中风病发热的病机与治法”为题名，发表在《中国中医急症》,4(6):-。此次发布，作者结合临床做了大幅修正。

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