肖相如按：
这是高黎选的我的导师梅国强先生的文章。昨天推送了梅国强先生加减运用小柴胡汤的经验上篇，大家思考良多。今天继续阅读中篇，希望能给大家带来更多启示。
热毒所袭，少阳经脉受邪二足少阳胆经，循胸胁及人身之侧，有热毒入中，不仅少阳枢机不利，而且外及皮肤为患。皮肤本不属少阳所主，但不同部位之皮肤，常内应某脏腑，此即中医外科学，有依经脉而辨疮疡归属者。
伤寒学家，阐发大论义蕴，而派生经界说、地面说之类，固然存在一定偏颇，但若从体表疾病与脏腑相关而言，则有其优势。若从临床之复杂多变着眼，凡有理有据之学说，兼收并蓄，并融会贯通，自能启迪思维。
一
病例概况：
李某，男，57岁。带状疱疹（中医称为蛇串疮、缠腰火丹、火带疮、蛇丹等）约20天。
初起左胸胁部有向背部延伸之带状红肿，上有水泡，部分化脓。左胸胁剧痛。西医用抗病毒药物治疗，水泡虽已结痂，但疼痛仍重，低热恶风（T37.5℃），周身不适，脉弦缓，舌苔薄白。
分析：
据其低热恶风，疱疹部位隶属足少阳胆经，故以和解少阳，行气活血，兼以解毒为法。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，枳实15g，橘叶10g，煅牡蛎15g，玄胡15g，郁金10g，当归10g，川芎10g，忍冬藤30g，红藤30g
七剂之后，疱疹结痂自然脱落，红肿亦消，低热已退，惟胸胁疼痛未愈。是在表之热毒已尽，而在老年体弱者，经脉损伤难复，仍用原方略事加减。
如痛重加白芍30g，生甘草6g，丹参30g，土鳖10g。痛缓时去此四味，加王不留行20～25g。共服药50天左右，诸症若失，为巩固疗效，将原方作丸，以善其后。
二
病例概况：
郁某，女，14岁。病在初发，自脐开始，斜向左侧腰部至脊柱处止，患带状疱疹，累累成串，尚未破溃，疼痛，不欲饮食，舌苔白薄，脉弦。
分析：
证属热毒兼风兼湿，侵犯少阳部位（足少阳胆经，过季肋，下合髀厌中）。治宜和解枢机，疏风祛湿，活血通络。
处方：
柴胡10g，黄芩10，法夏10g，紫草20g，丹参30g，丹皮10g，土茯苓50g，土贝母10g，马勃10g，荆芥10g，防风10g，板蓝根10g，忍冬藤30g
七剂之后，疱疹干瘪，疼痛已不明显，惟饮食尚差，故以原方加鸡内金10g，七剂而痊愈。
枢机不利，风热上扰三少阳主枢机，内寄相火。若枢机运转正常，则相火疏泄升发有度，自无贼邪之患。若枢机不利，则疏泄失常，相火难以守位禀命。其随风木之性上扰者，多为头昏、眩晕、头痛、鼻塞、耳鸣、耳聋等症。
一
病例概况：
张某，女，58岁。耳鸣，听力下降22天，左上下肢无力15天。均为突然发生，伴左腕以下发麻。耳鸣在安静环境下较为明显，记忆力下降，睡眠不安，食纳差，大便干结。素有颈椎病史。此次核磁共振发现：1.桥脑、中脑腹侧多发脱髓鞘。2.脑梗塞。脉弦缓，苔白薄。
分析：
凡暴鸣、暴聋者，多属实证。考足少阳之脉，“下耳后”，“其支者，从耳后，入耳中”。《伤寒论》第条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。
虽属实证范畴，然其发病乃风热之邪入中少阳，胆火上犯而成，类属外感，治宜小柴胡汤加减，以疏解之。
而此例耳鸣、耳聋，年近花甲，阴气自衰，或因劳累，或因情绪激动等原因，易致相火上扰。此非少阳中风，而属风火内发，此与前者发病虽异，而原理尚可互通。盖阴气不足之体，更兼相火窜动，则气血因之逆乱，络脉难以畅达，故兼瘀血为患。
综观此证，应属虚实夹杂，然则标实过盛，症状明显，惟当先治其标，平熄风火，流畅血脉，方可抑上逆之势，待病情缓解之后，再议其余。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，生地10g，丹皮10g，丹参30g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，苏木10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g
服药7剂，听力好转，耳鸣大减，左侧肢体较前有力。大便已通，肛门仍有坠胀感，腹胀，脉弦缓，苔白薄。仍以原方加厚朴30g，再服七剂以巩固疗效。
有不因外感内伤，而发眩晕者，多为外伤所致，按传统病因学分类，属不内外因。
二
病例概况：
张某，男，26岁。曾有头部外伤，短暂晕厥史。此次突发眩晕，行走不稳，常向左侧倾斜，需暂立以纠正方向。卧位时有向左侧下沉感。饮食、二便尚属正常。经西医五官科多种检查，诊断为“前庭损伤”。历经两月，疗效不佳。脉弦，舌苔白薄。
分析：
此例初起伤情不重，又在气血方刚之时，故症状消失较快。俗谚云：“新伤愈后，必有旧痕”。“旧痕”便是遗患之所。若因劳累，或剧烈运动，或思虑、熬夜等，仍可诱发。视其症状，偏重一侧，属少阳经界，眩晕欲倒，为风热象征；脉弦，苔白薄，乃小柴胡汤所主范畴，故以其方加减。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，丹参30g，丹皮10g，全蝎10g，蜈蚣2条，僵蚕10g，蝉衣10g，忍冬藤30g，铁菱角30g，当归10g，川芎10g
共服二周，诉眩晕已愈，活动自如。惟以平时易患感冒，并有轻微咳嗽，故予膏剂以善其后。
柴胡g，黄芩g，法夏g，黄芪g，当归g，川芎g，龙眼肉g，百部g，前胡g，紫菀g，冬花g，升麻g，半枝莲g
壹付共熬，加白蜜g，收膏，每日三次，每次一匙。至今7年，除偶患感冒外，未发眩晕。
少阳风火上扰，凡清窍皆可为之壅滞，非独耳聋、眩晕之类。例如鼻本为肺窍，而发病后，需看脉证所合，方可明确病机真谛，切不可一见鼻病便从肺治。
三
病例概况：
杨某，男，13岁。鼻塞粘稠，难以擤出，嗅觉下降。头昏，两太阳穴疼痛，头汗多，大便日行一次，干结难解，脉缓，苔白薄。头部X线拍片提示：蝶窦炎。
分析：
上述低热，头昏，两太阳穴痛，头汗出，大便难，与第条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒……大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也”，证象相似，惟此例并非纯属外感，而是外感引发宿疾，除阳微结外，尚有风火上犯，壅塞清窍之患。故以小柴胡汤和解枢机，清疏风火，通窍活络为治。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，薄荷10g，辛荑10g，苍耳子10g，藁本10g，铁菱角20g，忍冬藤20g，鸡血藤20g，全蝎6g，蜈蚣1条，丹参20g，野菊花10g，钩藤15g
服药一周，低热已退，鼻塞已通，清涕少许。续服一周，疗效较为稳定，大便已通。头汗减少。后以上方略事加减，制成丸剂，以缓图之。
枢机不利，寒滞经脉四前言枢机不利，风火上扰，此言寒滞经脉，其病均与少阳有关，而病性相反。《伤寒论》关于少阳病证，以外感为主，故以正邪相争，枢机不利，胆火上炎为主。少阳兼证中，有柴胡桂枝干姜汤证，仍是在上述基础上，兼三焦水饮内停，故用和解而兼温化之法。欲理解寒滞其经，还须从少阳的基本属性说起。
《素问·六微旨大论》曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，是少阳为甲木，属阳，而风木易从火化。须知火气有盛衰，脏腑有虚实，若火气不足，则寒邪易袭，故少阳病证，有火旺、火衰之别。不过论中未专言火衰之证候，笔者特此申言，未知当否。
一
病例概况：
向某，女，27岁。左眉棱骨疼痛间断发作五年，遇冷易发且重。来诊于隆冬时节，已发作数日，疼痛剧烈，连及左前额痛，难以入眠。大便秘结，自觉口干舌燥。脱发明显，以致较为稀疏，面部痤疮较多。脉沉细，舌苔白薄。
分析：
考眉棱骨及左额，尚属少阳经界，遇寒则发病且剧，脉沉细，苔白薄润泽，是寒邪侵袭之象。
然则大便干结，口干舌燥，痤疮等应作何解？
答曰：大便秘结，有因风冷而致者，谓之冷秘，此乃寒袭少阳，枢机不利，三焦失和所致；口干舌燥而白苔润泽，乃寒滞而气不化津也；痤疮者，因寒滞而腠理开阖失常也。治宜和解枢机，祛风散寒止痛，以观消息。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g，白芷10g，葛根10g，羌活10g，苍术10g，丹参30g，全蝎10g，蜈蚣2条，当归10g，川芎10g
服药一周，眉棱骨及左额痛大减，能安舒而眠，面部粉刺减少。精神仍不振奋，大便仍结，小便频数，坠胀，夜间为甚。
知风寒已去，络脉和畅，而枢机尚且不利，法当速去辛温升散之品。如白芷、葛根、羌活、苍术之类，而加益气、活血、润肠之属，如黄芪、白术、麻仁、郁李仁等。盖于火腑而用温剂，应适可而止，何况正当青年之时。否则易向其对立面转化，而成胆火亢炎之势。如此施治月余，病证若失。
二
病例概况：
洪某，女，13岁。头痛半年余，先为半月或一月发作一次，自0年春天以来，未及一月，发作8次。发则双侧太阳穴处疼痛难忍，伴四肢发麻，恶心，约10～20分钟自行缓解，缓解后一如常人。饮食二便正常，脉缓，舌淡苔白厚。
分析：
头两侧属少阳经部位；时发时止，应与“休作有时”互参；恶心即“喜呕”之互词；肢麻，乃头痛剧烈时，气血一时不畅，参合脉缓，舌淡苔白厚，知为寒袭少阳，兼痰浊为患。故以和解枢机，温化寒痰，通络止痛为法。
处方：
柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，厚朴15g，槟榔片10g，白芍10g，煨草果仁10g，当归10g，川芎10g，白芷10g，陈皮10g，鸡血藤20g，蜈蚣1条，全蝎6g
患者于20天内，共服药14剂，头痛仅发作二次，每次发作约4～5分钟，程度亦轻，余症同前。
观其舌苔白厚已转为薄白，知痰浊已化，故原方去槟榔、草果、陈皮，而加细辛、生地、玄胡、郁金，祛寒通络，共服21剂，疗效甚为巩固。
犹需说明者有二：其一，病有枢机不利，兼痰浊为患，而寒象并不明显者，以柴胡温胆汤更为合拍，恕不举例。其二，前述于火腑而用温药，应适可而止。
此方温剂服至月余，未见变证，反称疗效巩固，将作何解？
答曰：寒邪已祛，而有某些气机郁结之征兆者。务须谨慎，以气有余便是火故也，安能再用温药！若病情减轻，痰浊虽化，而寒象仍存者，是病机大体未变，惟略事加减，至寒尽痛愈为止。可见其思辨重点，在于病机变与未变。
未完待续......猜你喜欢，点击可阅读原文：
梅国强先生加减运用小柴胡汤的经验（上）
伤寒
厥阴病临床解读之三：四逆汤不是少阴寒化证的主方
伤寒
厥阴病临床解读之六：乌梅丸不是厥阴病的主方
进入主菜单点击已发精选可
