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肩关节周围炎
肩关节周围炎是指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症。
本病以肩关节疼痛、活动功能障碍和肌肉萎缩为临床特征。本病常发生在单侧肩部，多见于50岁左右的患者，又称五十肩。
本病的主要原因是肩关节囊和关节周围软组织退行性改变。
本病的主要诱因是肩部外伤、慢性劳损或感受风寒。
本病的主要病理是肩关节周围软组织充血、水肿、渗出和粘连并导致肩关节功能障碍。
肩关节周围炎的临床辨证注意点列表如下：
临床分期
临床特点
早期
早期以肩关节局部疼痛为主，其中以夜间剧痛，感受风寒加重疼痛为特点。局部体格检查时，患侧肱二头肌长、短头附着处（肩内陵穴）、肩峰下缘（肩髃穴）、肩胛冈上缘（秉风穴）、小圆肌上缘（肩贞穴）等处有不同程度的压痛点。X线检查主要排除骨关节病变。
中后期
中后期以肩关节局部粘连为主，其中肩关节活动功能障碍日渐加重，部分患者出现局部肌肉僵硬、三角肌萎缩、肩峰突起等征象。若肩关节周围形成广泛粘连，则临床又称为“冻结肩”，虽此时疼痛减轻，但肩关节各方向的活动均受限，尤以外展上举更为严重而患手不能摸背。X线检查主要出现肱骨大结节附近或肱骨颈、肱骨干、肱骨头及肩峰附近软组织钙化斑，并作为重要诊断依据。部分中老年患者或有肩部骨质疏松征象，或合并三角肌肌肉萎缩征象。
肩内陵穴，又名肩前穴，该穴位于肩关节内侧喙突处。垂臂，在肩前腋前纹端与肩髃穴连线中点取穴。主治肩关节及其周围软组织疾病，臂痛，上肢瘫痪。
推拿临床的肩关节周围炎辨证思路概括为“一辨症状特点、二辨体征特点、三辨诊断依据、四辨推拿适应症、五辨推拿思维（辨解剖生理、辨生物力学、辨中医经络包括经脉经筋和皮部）、六辨推拿操作”六个部分。
其中“辨推拿思维”具有鲜明的推拿学科特色，注重解剖生理和生物力学的临床辨证应用，同时经络腧穴辨证外，注重中医经络理论中的经筋和皮部的临床辨证应用。
一、辨症状特点
辨早期的肩关节局部疼痛，尤其是夜间肩关节局部疼痛。
辨中后期的肩关节局部粘连，尤其是肩关节外展上举障碍、患手不能摸背。
二、辨体征特点
早期者在患侧肱二头肌长、短头附着处（肩内陵穴）、肩峰下缘（肩髃穴）、肩胛冈上缘（秉风穴）、小圆肌上缘（肩贞穴）等处有不同程度的压痛点。X线检查可排除骨关节病变。
中后期者以肩关节活动功能障碍为主，注意部分患者的三角肌萎缩、肩峰突起等征象。若出现“冻结肩”者须注意X线检查，是否存在肱骨大结节附近或肱骨颈、肱骨干、肱骨头及肩峰附近软组织钙化斑，肩部骨质疏松等征象。
三、辨诊断依据
早期者肩部疼痛症状结合年龄、外伤、感受风寒、X线表现等，以明确诊断。
中后期者肩部粘连症状结合X线表现，以明确诊断。
四、辨推拿适应症
除伴有明显骨质疏松者外，适于推拿治疗。
五、辨推拿思维：
1.辨解剖生理：
（1）辨肩关节解剖：主要是肱盂关节，尤其肩袖。
（）辨肩关节生理：肩关节的前屈及上举、外展及上举、后伸及上举、内旋及外旋的生理功能。
.辨生物力学：
推拿操作具体表现手法动力学上。手法动力学是传统推拿医学与现代生物力学相互交叉渗透的结果，主要利用生物力学等现代实验技术来观察、分析和研究推拿施术过程中手法力学特性的动态变化。其大致可分为分三步：①施术者力的发动；②受术者力的接受；③受力后局部及全身的生物反应。在对推拿手法正确理解和掌握的前提下，通过手法生物力学来探讨手法作用机制、推拿疗效，对推拿这门古老的无创伤性非药物疗法有一个更为深入的理性认识。
通过手法测定仪，了解施术者的手法动力学情况，了解受术者的受力情况，通过现代电子反馈装置可了解受力后局部及全身的生物反应。
通过生物力学研究，指导临床推拿治疗，反映了施术者手法作用力、受术者接受手法作用力、受术者生物效应的客观指标，进一步判断推拿手法及其临床疗效。
3.辨中医经络
（1）辨经脉：
主要是手三阳经及肩部主要腧穴（同针灸的经络与腧穴）。
（）辨经筋：
十二经筋，简称“经筋”，是十二经脉连属的筋之总称。“筋为肉之力，腱为筋之本”，与运动功能密切相关。十二经筋位于十二经脉相应区域的皮部深层。手、足三阳经的经筋主要分布在肢体外侧和躯干背面；手、足三阴经的经筋主要分布在肢体内侧和躯干前面。十二经筋的功能是“连缀百骸、维络周身”主司运动等，起到了“筋为刚，肉为墙”作用。关节的屈伸，肢体的活动，各种姿式的形成和变换等，主要是依靠经筋的作用。辨经筋同样需要辨阴阳、辨寒热。肌肉能舒缩，关节能屈伸。在阴阳处于平衡状态下，这种舒缩和屈伸是自如的。若阴阳失调经筋发生异常改变时，则必然破坏了这种常态而导致抽痛，或掣强、拘挛、瘈纵，或痿废、弛纵等运动障碍的病症。“寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”，肢体及关节活动因寒热而受到影响。十二经筋的理论，对于运用手法和功法治疗肢体关节疾病有直接的指导意义。
辨肩部及上肢经筋，主要是辨手三阳经筋。
（3）辨皮部：
皮部，指经络系统在人体皮表的部分，为包裹人体之最外一层，是机体直接接触外界环境气候变化最敏感的组织。人体经脉有十二，则皮表的划分，亦相应地分为十二个部位，称之为十二皮部。“凡十二经络脉者，皮支部也。”十二皮部坐位十二经脉在体表的分区，与经络的不同之处，在于经脉呈线状分布，络脉呈网状分布，而皮部则属于“面”的划分，其范围虽与经络的分布基本一致，但更为广泛。在推拿手法等中医外治法中，可根据不同病症，在皮部理论的指导下，作用相应的皮部部位，发挥治疗作用。
辨肩部及上肢皮部，主要是辨手三阳皮部。
六、辨推拿操作：
肩关节周围炎推拿基本操作要点：早期以舒筋活血，通络止痛为主，通过肩部的前、外、后侧的按揉法和滚法等手法操作来实现。后期以松解粘连，滑利关节为主，通过肩部的前、外、后侧的按揉法和滚法，并配合肩关节各方向的被动运动等手法操作来实现。
一、临床病例：
患者陈某，女，49岁。左侧肩部疼痛4周。近1周尤以肩部夜痛更为明显，遇近日阴雨天气时肩部疼痛症状日益加重。常伴有肩痛牵拉至上臂，肩关节活动逐渐受限。X线片显示肩部骨关节未见异常改变。试问：该患者的临床诊断和推拿治疗？
二、临床思维及诊断：
（1）本病例症状特点：49岁女性，肩痛及夜间痛，遇阴雨天时肩痛加重。
（）本病例体征特点：肩关节活动逐渐受限。X线片显示肩部骨关节未见异常改变。
（3）本病例诊断：初步诊断是肩关节周围炎（早期）。
三、本病例推拿治疗：
本病例推拿治疗方案是以舒筋活血，通络止痛为主，通过肩部的前、外、后侧的按揉法和滚法等手法操作来实现。临床常见操作方法：患者坐位，术者点按缺盆、肩井、肩髃、肩贞、天宗、曲池、合谷等穴，待肩臂热胀后，用一手握住患者手臂使其微外展，另一手用滚法或按揉法施术；同时可配合适量的肩部活动。若患者痛甚，肩臂肌肉紧张而影响施术者，可采取仰卧位推拿操作。又兼以疏理筋脉，调和气血。施术者用双手握住患肢手腕部，作小幅度高频率的上肢抖法操作（在抖动时要求患肢充分放松，配合患肩各方向的活动）；再用搓法从肩部到前臂反复上下搓动，并提拿肩、上臂肌肉，肩内陵、曲池、合谷等穴位，并作为肩部治疗的结束手法。
若本例患者病情延续而出现“冻结肩”。在肩关节出现粘连而活动明显受限时，在上述推拿操作中增加肩关节的被动前屈、后伸、外展和旋内、旋外活动。但施术者手法动作必须稳而缓和，患肩幅度逐渐加大。必须注意循序渐进和手法操作力度，切忌动作粗暴，以免引起剧烈疼痛，使患者不堪忍受。
药物治疗方法 1.初期中药治疗 ①中成药可选用木瓜丸、小活络丹、国公酒治疗。 ②汤药可选用经验方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，陈皮10克，清半夏10克，羌活10克，桔梗10克，白芥子10克，黑附片10克，秦艽10克，茯苓10克。以白酒作引，水煎服，每日次，饭后服用。 .后期中药治疗 ①中成药治疗：可选用大活络丹、舒经活络丸、五加皮酒治疗。 ②汤药可选用经验方：当归30克，丹参30克，桂枝15克，透骨草30克，羌活18克，生地黄30克，香附10克，草乌9克，忍冬藤40克，桑枝0克。水煎服用，每日次。 3）以下介绍几则成功治疗“肩周炎”的食疗药膳： 1.取追骨风30克，酒60克。追骨风入酒内浸泡5日。分数次内服。 .用老生姜克，葱子克，甜酒50克。将二味药捣烂后，炒热，敷痛处。 3.取生姜克，大葱根50克，花椒50克，小茴香克，白酒克。先把生姜和葱根切碎，捣成泥浆，小茴香和花椒捣成面，然后将四味混在一起搅匀，置于铁锅中用文火炒热，加白酒搅和，再装入纱布袋中，敷于患处。温度以能耐受为度，上盖毛巾，再盖上棉被，使之发汗。第二天药袋用锅炒热继续用，不必换药，此药袋可加酒。每晚1次，坚持治疗，定有疗效。连服1个月见效，一般需服81天。
（一） 久伤入络，筋肉失养。 活血养血，舒筋通络。 舒筋养血汤。 当归1克，生地1克，熟地1克，鸡血藤10克，赤芍10克，白芍10克，炙甘草10克，威灵仙10克，桂枝6克，蜈蚣6克，橘络6克，黄芪15克，细辛1克。 水煎服，每日1剂，日服次。 余锡明方。 （二） 寒邪祛瘀，痹阻经络。 温经散寒，化痰祛瘀。 阳和活络汤加减。 麻黄5克，白芥子10克，熟地15克，桂枝10克，甘草3克，炮附子10克，姜黄6克，淫羊藿15克，当归10克，川芎6克，制乳没各6克。 水煎服，每日1剂。 郑国珍方。 （三） 肝肾两虚，痹阻关节。 滋补肝肾，温经通络。 三痹汤加减。 羌活1克，党参1克，秦艽10克，防风10克，当归10克，茯苓10克，狗脊10克，熟地15克，黄芪15克，白芍10克，细辛克，蜈蚣条，川芎6克，炙甘草6克。 水煎服，每日1剂，日服次。 余锡明方。 （四） 寒凝血滞，兼有气虚。 温经散寒，益气活血。 肩凝汤加味。 黄芪30克，川草乌各9克，当归30克，丹参30克，桂枝15克，透骨草30克，羌活18克，生地30克，香附15克，甘草6克。 水煎服，每日1剂，日服次。 娄多峰方。 （五） 筋骨劳损，营卫俱虚，气血瘀滞，经脉受阻。 调营卫，行气血，舒筋络，止疼痛。 蠲痹汤加味。 炙黄芪15克，当归15克，姜黄10克，羌活10克，赤芍10克，防风10克，甘草3克，生姜10克，大枣3枚，川芎10克，红花10克，丹参15克，鸡血藤15克，没药10克，续断15克。 水煎服，每日1剂，日服3次。 邱峰方。 （六） 肝肾亏损，风湿痹阻，经络凝滞。 补肝益肾，活血通络。 补肝益肾通络汤。 当归9克，杜仲9克，黄芪1克，党参9克，川断9克，菟丝子9克，羌活9克，鹿角霜9克，枸杞9克，伸筋草6克，何首乌9克，城草3克，山楂9克，谷芽9克。 水煎服，每日1剂，日服次。 李明智方。 （七） 肝之精气虚衰，筋失温煦，复感风寒之邪，痹阻于肩。 温补肝肾，祛散风寒。 补肝益气汤。 昆黄芪30克，党参0克，山萸肉0克，桑枝10克，桂枝10克，杜仲10克，当归10克，川芎10克，白芍10克，生姜10克。 水煎服，每日1剂，日服次。 程远文方。 （八） 肝肾亏虚，外邪内侵，气虚血瘀。 补肾养肝，益气活血，祛风胜湿。 蠲痹解凝汤。 黄芪0克，葛根0克，山萸肉10克，伸筋草10克，桂枝10克，姜黄10克，田三七5克，当归1克，防风1克，秦切15克，甘草6克。 水煎加黄酒少许温服。每日1剂，日服3次。 王西周方。 （九） 正气不足，营卫失和，感受外在的风寒湿邪，袭于经脉，留而不去而致。 调和营卫，活血止痛。 肩凝汤。 麻黄15克，桂枝15克，威灵仙15克，白芍5克，穿山龙30克，红花10克，甘草10克，生姜3片，大枣5枚。 水煎服，每日1剂，日服次。 柴国剑方。 （十） 正气不足，风寒之邪外束，营卫失和，脉络内阻。 通经活络定痛。 活络定痛汤。 穿山龙0克，药10克，土虫10克，甲珠10克，川椒10克，蜣螂虫10克，露蜂房15克，乌蛇15克，羌活15克，威灵仙15克。 水煎服，每日1剂，日服次。 任继学方。 （十一） 风寒乘虚而入，凝之于肩，肩凝作痛。 疏肝和脾，散寒祛风。 增损逍遥散。 柴胡10克，当归10克，白芍15克，陈皮15克，清半夏10克，羌活10克，桂枝10克，白芥子10克，附片10克，秦艽10克，茯苓10克，以白酒作引。 水煎服，每日1剂，日服次，饭后服用。 郭焕章方。 （十二） 卫气亏虚，贼风邪气入侵，寒湿阻滞经络。 补卫气，通经络，散寒湿。 加味黄芪桂枝五物汤。 黄芪60克，当归0克，桂枝1克，白芍0克，炙甘草16克，大枣10克，威灵仙1克，川山甲6克，防风1克，蜈蚣条，生姜10克，羌活1克。 水煎服，每日1剂，日服次。 胡国栋方。常用中医名方 1．生山楂甘草汤生山楂50克，桑椹50克，桑枝5克，乌梅5克，白芍0克，伸筋草0克，醋制元胡0克，姜黄15克，桂枝15克，威灵仙15克，醋制香附15克，甘草10克。水煎温服，3日剂，1个月为1个疗程。服药期间除配合练功外停用其他药物或疗法。舒筋通络，祛淤行痹止痛，滑利关节。主治肩周炎。 ．白芍汤白芍、沙地龙各克，制马钱子、红花、桃仁、威灵仙各克，乳香、没药、骨碎补、五加皮、防己、葛根、生甘草各克。将上药共研为极细末，装入胶囊，每粒含生药0.克，成人每次口服3粒，每日3次，温开水送服。半个月为1个疗程，休息3天，再行下1个疗程。主治肩周炎。 3．黄芪当归汤黄芪60克，当归0克，桂枝1克，白芍0克，炙甘草16克，大枣10克，威灵仙10克，穿山甲6克，防风1克，蜈蚣条，生姜10克，羌活1克。每日1剂，水煎服。补胃气，通经络，散寒湿。主治肩关节周围炎。冷痛者，加制川草、乌草各10克；兼痰湿者，加法半夏1克，胆南星10克；病久三角肌萎缩者，加制马钱子0.3克。局部可以配合以针灸治疗。 ４．千山活血膏三七、大黄、续断、乳香、没药、延胡索、细辛、千年健、山慈姑、土鳖虫、羌活、羚羊角、桂枝等0味。
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