汪履秋治疗痹证经验
南京中医药大学教授、医院主任医师汪履秋，从医近60载，对类风湿关节炎、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病的治疗积累了丰富的经验，现总结如下。
1急性发作，重在祛邪通络止痛风湿病属于中医学“痹证”范畴，多病程较长，反复发作，临床上多表现为本虚标实之证，而急性发作阶段则以邪实为主。因为急性发作阶段肢体关节疼痛肿胀较为剧烈，而疼痛肿胀乃邪气痹阻所致，所谓“诸痛为实”也，“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也”。因此，治疗重点在于祛邪通络，邪气一去，络脉舒通，则痹痛自除。祛邪要根据病邪的特点，针锋相对。如风邪偏盛，疼痛游走不定者，用防风、白芷、寻骨风;湿邪偏盛，肢体漫肿者，用汉防己、蚕沙、萆;寒邪偏盛，冷痛恶寒者，用(制)川乌、(制)草乌、(熟)附子、麻黄、桂枝、细辛。另外，还应根据病变的部位选择用药，如痛在上肢项背，用羌活、防风、葛根、片姜黄、桂枝;痛在下肢腰背，用独活、汉防己、木瓜、蚕沙、续断、牛膝;痛及全身筋脉，用松节、千年健、伸筋草、威灵仙、路路通。
本病初起或急性发作阶段，外邪袭表，病势尚浅，还可用疏表开腠、解肌发汗的方法，因势利导，祛邪外出。在临床上一般根据病情的轻重选择发汗散邪药。轻者如羌活、防风、白芷之类。重者必投以麻黄、桂枝等辛温之品，用量一般在8～15g。对于表虚汗多者，用量不可过大，以免汗出过多，耗气伤阴。
2 痹证多寒，用药每投温散走窜寒主收引凝滞，痹痛多以寒邪为主因，寒与风湿相合而成风寒湿痹，或寒湿郁久化热，而致寒热夹杂，纯属热证者较为鲜见。并且热证大多只是整个病程中的某一阶段，一般为时也比较短暂，热象消退之后，又可转成寒证。所以治疗痹证必须以温药为主，即便是风湿热痹也要在清热的同时配以温散之品，不可一味寒凉清热，以免湿遏不化。此外，温药也有利于经络的疏通。
痹证的病位在肢体经络，主要病机是邪气痹阻经络，气血运行不畅，故治疗时必须要注意通络止痛，常用枝藤类药以通络引经，增强药效。如丝瓜络、桑枝、松节、青风藤、海风藤、络石藤、忍冬藤、石楠藤、鸡血藤、天仙藤等。但在选择枝藤类药时也应结合药性辨证选用，则疗效更佳。如祛风通络用青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络;清热通络用忍冬藤、桑枝;补虚和血通络用石楠藤、鸡血藤、天仙藤;祛湿消肿用松节、天仙藤。
风寒湿邪所致痹证固然很多，但热痹也并非少见，特别是在病变急性活动期，表现为肢体关节红肿疼痛，局部扪之灼热，身热烦渴者，清热之法更属必不可少。临床常用知母、石膏、黄芩、连翘等药，其中石膏必须重用，用量在30～g。热甚痛剧者，还可加入虎杖、忍冬藤、鬼箭羽、海桐皮、薏苡仁、桑枝、白花蛇舌草等清热通络之品。
3风为病因之首，治痹祛风为先痹证离不开风邪，或风寒、风湿、风热，或风寒湿、风湿热，风为病因之首，因此，治疗必须以祛风为先。“治风先治血，血行风自灭”，治疗痹证时为了更好的祛除风邪，祛风方药常与养血、活血方药同用。养血祛风常用当归、熟地黄、川芎、鸡血藤、威灵仙、防风等;祛风活血常用川芎、桃仁、红花等，尤以称之为“血中气药”的川芎为佳，因其既能祛风，又能活血。
痹证日久，邪气久羁，循经入骨，久之则血凝滞不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去凝开，气通血和，经行络畅。正如前人所谓“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不克为功”。虫类药功用也同中有异，应注意各药的特性，辨证选用。如活血行瘀常用炮穿山甲、土鳖虫，而穿山甲“其走窜之性无微不至”，尤善疗痹;搜风剔络，用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣对僵挛肿痛又胜一筹;祛风除湿，用乌梢蛇、白花蛇，乌梢蛇效虽略逊，而性平无毒;此外，僵蚕之祛风痰，地龙之清络热，露蜂房之祛风毒，蚂蚁之温补强壮等，亦为临床所常用。由于虫类药性多燥，在临床应用时应配以生地黄、石斛等养血滋阴之品，以制其偏性而增强疗效。在用法上，除煎服外，还可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。实践证明，虫类药如能应用得当，对缓解疼痛、改善关节功能确有裨益。但要注意，这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服。
4 痹久多夹痰瘀，用药必须化痰祛瘀痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症;痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可
致关节肢体肿胀;痰瘀水湿可相互影响、兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。
痰瘀痹阻证主要表现为肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色暗黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。治疗可用双合汤加减，该方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛。常用药如薏苡仁、蚕沙、桑枝、汉防己、半夏、(制)天南星、白芥子、陈皮、桃仁、红花、莪术、苏木、赤芍、土鳖虫等。
痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄;痰瘀不散，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道;有痰瘀化热之象者，加黄柏、牡丹皮;瘀血痹阻，关节疼痛，甚至肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可选桃红饮。
痰瘀痹阻证多见于类风湿性关节炎、痛风等疾病晚期关节僵硬畸形阶段，每与风寒湿阻证或风湿热痹证合并出现，同时还应酌加温经散寒或清热通络的药物，另外，要配合功能锻炼，防止关节僵硬畸形而致残废。
5 久痹虚实夹杂，治当攻补兼施本病的发病多由正气虚弱，外邪侵袭所致。其中正气虚弱又是疾病发生的关键。正气虚弱是由多方面造成的，如先天禀赋不足、后天失养、饮食劳倦、七情太过、久病伤正等等。患病之后，由于正虚无力驱邪外出，以致风寒湿热之邪逐渐深入，阻于经络关节，内外相合而发痹证。而痹证日久，正气耗伤日渐明显。一般而言，风寒湿痹日久，阳气易损，风湿热痹久延，阴血多显不足。若阳气或阴血受损，营卫空虚，防御疏懈，往往反复感受外邪，病情波动。若肝肾亏虚，骨节筋脉失荣，气血运行滞涩，每每肢体废用，疼痛不已。此时治疗，当以攻补兼施，绝不可一味祛邪，或单投扶正之品。阳气偏虚者常用黄芪、党参、鹿角片、淫羊藿、肉桂等。阴血不足者，多配入生地黄、熟地黄、当归等，地黄可重用，一般15～90g。久用皮质激素者，多呈阴虚阳亢之象，如面赤、烦热、口干、形瘦等，治疗时可加用鳖甲、龟甲等滋阴潜阳之品。
对于在应用祛风、除湿、散寒、清热等祛邪法的同时，也应适量配伍扶正之品。如祛风药常配当归、白芍、熟地黄等养血药;除湿药常与党参、黄芪、白术等补气健脾药同用;散寒药多加用淫羊藿、附子等温阳之品;清热药多与白芍、熟地黄、山茱萸等养阴药同用。
再如，对关节变形僵直一类痹证，在应用活血通络，或虫类透骨搜风等药同时，也常配伍补肝肾养血之品。在痹证恢复期，痹的症状已基本消失，应以调理气血之法善后，意亦在正邪兼顾。
6治痹应以辨证为主，结合辨病治疗辨证论治是中医的特色与优势，治疗痹证必须坚持以辨证论治为主这一原则。辨证首辨寒热类别，次辨病邪偏盛，再辨证候虚实。痹证的治疗必须以辨证为基础，关于痹证的辨证分型治疗目前尚未统一，汪教授认为，多从虚实两个方面分为风寒湿阻、风湿热痹、寒热夹杂、痰瘀痹阻、正虚邪恋、阴虚络热、阳虚寒凝7个证型较为适宜。
风寒湿阻证多见于风湿、类风湿关节等风湿病的慢性活动期，治疗重在温经散寒、通络止痛，可用薏苡仁汤、乌头汤加减。风湿热痹证多见于风湿热初起、类风湿关节炎活动期、急性痛风性关节炎等，治疗重在清热通络，方用白虎桂枝汤、四妙丸加减。寒热夹杂证多显示病情不稳定，易于反复发作，治疗必须温凉并用，宜用桂枝芍药知母汤加减，但临证时必须注意辨别寒热的孰轻孰重，或以温散为主，或以清热为要。痰瘀痹阻证多见于类风湿关节炎、痛风等疾病晚期关节僵硬畸形阶段，每与风寒湿阻证或风湿热痹证合并出现，治疗以化痰祛瘀为主，方用桃红饮加减。正虚邪恋、阴虚络热和阳虚寒凝3个证型多见于风湿病慢性期病情相对稳定阶段，临床表现正虚较为突出，治疗以扶正固本为主，兼顾祛邪。扶正药物有增强体质、抵御外邪、促进疾病康复的作用。正虚邪恋证可用独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤加减;阴虚络热证宜育阴清络，药用生地黄、牡丹皮、赤芍、羚羊角、玄参、桃仁、地龙、鳖甲、龟甲、秦艽、橘络、甘草等;阳虚寒凝证可用阳和汤加味。
辨证与辨病结合，研究疾病和证候的关系，探索临床诊治的规律，才能收到较好疗效。如治类风湿关节炎常用青风藤、穿山龙、徐长卿、雷公藤等。前三味祛风除湿、蠲痹止痛力较强，副作用较小。雷公藤蠲痹止痛，疗效显著，但易产生副作用，使用时必须谨慎。对于骨关节炎骨质增生、骨刺形成，可选用威灵仙、皂角刺等。对于风湿性关节炎，可用寒水石、虎杖等，以降低血沉、抗链球菌溶血素“O”等指标。
汪教授治疗风湿病还常用一些验方作为基本方治疗，如对类风湿关节炎，汪教授认为，朱丹溪上中下通用痛风方既能祛风散寒、除湿清热，又能祛痰消瘀、通络止痛，对本病后期关节肿胀僵硬畸形者尤宜，以此方为基础创制了加减痛风方，主要用药如麻黄、桂枝、防风、汉防己、威灵仙、苍术、鸡血藤、全蝎、(制)天南星、桃仁、红花等。干燥综合征病机以阴液不足为本，燥热瘀血为标，病机关键为阴虚络滞，多用验方麦冬地芍汤加减治疗，该方以麦冬为君药，能入胃以养胃液，入脾以助脾散精于肺，引肺气清肃下行，达清热滋阴润燥之旨，防燥热阴伤之患;生地黄清热滋阴、凉血止血、生津止渴为臣药，与麦冬二药合用，金水相生，畅利三焦;白芍、赤芍合用，敛阴凉血而不恋邪;桃仁破血行瘀，润燥滑肠;紫菀宣开肺气，输布津液，引诸药直达病所。诸药合用，共奏养阴生津、清燥布津之功效。强直性脊柱炎多因先天禀赋不足，后天失养，致肾督亏虚，寒邪阻络而成，治疗多以阳和汤加味治疗，常用药如鹿角片、熟地黄、麻黄、桂枝、细辛、白芥子、独活等。痛风多因脾运失司，湿浊排泄缓少，痰浊凝滞关节，或感受外邪，邪痹经脉，气血运行不畅，治疗以健脾祛湿清热泄浊为主，多用宣痹汤加减，药如汉防己、蚕沙、滑石、栀子、车前子、泽泻、玉米须、金钱草等。
7 验案举例陈某某，女，51岁，年5月17日初诊。主诉:肢体关节肿痛年余。病初以手指、腕关节为主，继而肘、膝、踝、跖趾、颞颌等关节亦逐渐受累，手指关节明显肿胀疼痛，晨僵，局部有灼热感，活动受限，阴雨天疼痛加剧，形寒喜暖。诊查:手指关节肿胀，扪之灼手，活动不利，步履艰难，舌苔薄白，脉象沉细。查血沉65mm/h，类风湿因子(+)，C反应蛋白(+)。
辨证:风寒湿邪，痹阻经脉，久郁化热，痰瘀凝滞。治法:清热化湿，祛痰消瘀，通络止痛。处方:麻黄10g，桂枝10g，苍术10g，黄柏10g，防风10g，防己10g，(制)天南星10g，桃仁10g，红花10g，雷公藤10g(先煎)，生地黄15g，全蝎3g，生甘草5g。二诊:上方迸服7剂，关节肿痛减轻，灼热感消失。原方去黄柏、生地黄，加土鳖虫10g、(制)川乌10g。三诊:上方连进30剂，关节肿痛消失，活动自如。复查血沉正常，类风湿因子(-)，C反应蛋白(-)，病情向愈。
按:本例西医诊断为类风湿关节炎，中医诊断属顽痹之证。其病因主要是感受风寒湿邪，病久邪阻络脉，气血津液运行受阻，而形成痰瘀痹阻。病理性质主要属实。治疗必须以祛邪通络为原则，以朱丹溪上中下通用痛风方为基础。该方既能散风邪于上，又能泻湿热于下，还可化痰活血、消滞和中。然后再根据寒热虚实的变化随证加减。本病例病初邪从热化，加生地黄清热凉血，兼制他药之温燥;雷公藤祛风解毒，并可作为辨病用药。痛剧再加全蝎搜风剔络。随后，热邪渐退，但痰湿、瘀血难除，加(制)川乌温经通络，土鳖虫活血消瘀。药力较宏，病情很快消除。
