师徒话气阳理论
刘祖贻，湖南省安化县人（年--至今）。刘老年7月出生于湖南省安化县精明山村一个中医世家，自幼聪颖好学，随父学医，耳濡目染。年冬开始独立应诊，后又在湖南中医高校深造。毕业后分配至湖南省中医药研究所（院）工作，并被选为全国名中医李聪甫研究员的助手。年任湖南省中医药研究院第一任院长。
刘老从医60余载，学术造诣深厚，临证经验丰富，广涉内外妇儿诸科，专攻内科杂病，精于中医辨治。下面就介绍刘老在中医理论方面提出的“气阳主用”学说。
刘老在临证诊疾时，强调疾病发生发展过程中正邪的相互作用。而“正邪”之中，尤其重视正气之功用，即机体自身具有维持生理机能、抵御疾病、促进康复的能力。正如《金匮要略》云：“若夫五脏元真通畅，人即安和。”刘老在杂病诊疗中，强调真气畅达对于保持健康的重要性，其中气、阳为发挥作用之关键。在基于《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”的理论上，提出“调畅元真，气阳主用”的学术观点，用以指导不寐、中风偏瘫、帕金森病、心衰、肿瘤等多种杂病。
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（一）元真畅达
是机体健康的基本保证
一方面，脏腑元真为脏腑自身功能活动的原动力；另一方面，全身精气通过脏腑藏泄活动，并经由三焦气化，敷布于全身，濡养四肢百骸、九窍，以保持健康和谐的生命状态。
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（二）气阳主用是元真调畅的关键
阳气除温煦、推动、兴奋等作用外，更加重要的是对机体元真的生化、敷布。精气在体内畅行无阻，与气、阳的功能密不可分。一是气、阳的生化功能。《素问·阴阳离合论》云:“阳予之正，阴为之主。精气、阴血的化生离不开气阳的生发、生化，故而称阳为生生之本。二是气阳的敷布功能。《素问·生气通天论篇》云:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”人体精气通过脏腑运动、经络运行，既濡养脏腑，又荣养四肢百骸。
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（三）“气阳主用”临证机理概述
1.调中以助化为先--运脾以灌溉四旁
叶天士《临证指南医案·虚劳》言:“上下交损，当治其中。”刘老在临证中首重胃气，提出“助化为先”。补益脾胃，习用香砂六君子汤，配以黄芪可通补一身之气。“助化”意在助脾胃运化水谷，多用芳香流动之品，如藿香、佩兰、豆蔻等，醒脾开胃。
2.温肾重阴阳既济--补肾以调和水火
肾所藏为精，精生髓，髓之性属阴，但其功用则为阳，尤于脑髓，人之灵机意识皆出于脑，躯干运动皆受支配于脑。由此，全身清阳汇聚于此，以总督生命活动。因此，刘老常以温肾之法治疗髓病，尤其是脑髓病，尤当注重于温补肾中气阳。肾为水火之脏，且阴中有阳，阳中有阴，故孤阳不生，孤阴不长。治疗上，强调阴阳既济，因水火互藏之性，擅用巴戟天、淫羊藿、鹿角霜等温补肾阳，合附子、桂枝等温通经脉，同时以何首乌、桑椹、枸杞子等补肾之阴精，达阴阳互济之效。
3.调肝法宜温通--温肝以条达气机
肝胆为病，多致气机郁滞，导致情志病的发生，刘老认为其证尤多见肝胆之气阳亏虚。胆虚证有疑虑、恐惧、不安、不寐等情志表现，伴有眩晕、肢软、颤抖等躯体症状。刘老认为，此类表现多见于抑郁症、神经衰弱，属于“郁病”范畴。其病机为肝胆阳气亏虚，因虚而郁，致气机郁滞，心神郁闭；治法宜温阳开窍、条达气机。刘老取《辅行诀》补肝汤（大补肝汤：桂枝、干姜、五味子、大枣、旋覆花、代赭石、竹叶；小补肝汤：桂枝、干姜、五味子、大枣）治“恐疑不安”之意，用温通之法，药选石菖蒲、郁金、远志、柴胡、香附、陈皮等疏通气机、辛香开窍；同时，顺应少阳春木之气，伍用温阳通经药如桂枝、附子等，助气阳升发；又肾之相火寄于肝胆，故肝之阳气虚弱多因肾阳虚馁，常配以巴戟天、沙苑子、菟丝子等温润之品，补益肝肾之阳气，阳气旺盛，则气机畅行无碍。
4.补虚宜通补相须
慢性病、久病多见复杂证候,虽多见脏腑亏虚，但亦常有痰瘀阻滞之实。针对这种情况，刘老在临床上常通补兼施，但有侧重不同。如虚多实少，可以补益气阳为主，兼少量化痰、活血之药。甚或仅以补为通，正如《金匮要略》所言“大气一转，其气乃散”。气阳强盛，则阴邪自退。如实多虚少，则力主祛邪，少佐补阳气之黄芪、人参之类，正如人参败毒散用人参之意。又有虚实并存，邪盛正气不强，因祛邪太过，难免伤正，补虚过多又有碍邪之虞。此时宜扶正安邪，作长久计，不可急于求成，且不求全功，补虚泻实并用，缓图其功。
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（四）“气阳主用”临床运用特色
----以髓病为例
《说文解字》云：“髓，骨中脂也。”即髓为骨腔中一种膏脂样物质。《灵枢·经脉》载“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝。”因而，髓病，它囊括了“脑髓、脊髓、骨髓”之病变。刘老在辨治该类疾病时，将其概括为“诸髓发生，气阳所化；诸髓病变，气阳易虚；助髓生长，尤重气阳。”
1.诸髓发生，气阳所化
肾乃生髓之本，诸髓由肾精所化生，肾精充盈，则髓化生有源。刘老认为，肾中所藏精气的盛衰虽然决定了有形诸髓化生源泉之有无，但最终为肾中阳气的蒸腾推动所化。正如张景岳《景岳全书·阴阳》指出：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”
2.诸髓病变，气阳易虚
《灵枢·海论》云：“脑为髓之海”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”又《难经·二十八难》记载：“督脉者……起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入属于脑。”刘老认为，督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳气，督脉（脊髓）受损，阳气易虚，而脑功能的正常发挥，亦依赖于督脉所统领的阳气的温煦和推动。且在临床上发现，脑髓、脊髓病变患者，多伴有肢体不温、舌淡脉沉等命门火衰表现，临床采用补肾生髓、益气温阳法能明显减轻其肢体瘫痪、麻木、二便障碍等神经功能缺损症状。
肾藏精，精生髓，髓居骨中，有生血之作用。如《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓。”《诸病源候论·虚劳精血出候》云：“肾藏精，精者血之所成也。”刘老指出，再生障碍性贫血、白血病等骨髓发生病变，充盈不足而出现外周血三系减少等症状时，除肾精亏虚、化生无源外，肾中阳气的蒸腾气化作用减弱更是其关键原因，如同“釜中之物，非薪火不能沸”。
3.助髓生长，尤重气阳
《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”张景岳在《类经附翼·大宝论》中言:“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”若阳气不足，生化无力，则诸脏失养而枯竭。若肾中阳气虚惫，则可致诸髓失养。临床上，刘老在辨治脑卒中、脊髓炎、再生障碍性贫血等髓病时，根据“气阳主用”思想，尤其注重温补阳气，在使用制首乌、枸杞子、熟地黄等补肾填精药物的基础上，常加上黄芪、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、鹿角霜等益气温阳药，意在少火生气，助阳生髓。临证中，需注意以下三点：
A.结合辨证
若脑髓病变出现癫痫发作、脊髓病变出现肢体痉挛，或骨髓病变出现内脏、皮下活动性出血时，益气温阳药物的使用当需慎重。应配伍珍珠母、石决明、钩藤、白芍、豨莶草等镇肝解痉缓急，水牛角、生地黄、牡丹皮等清热凉血止血之品。
B.注重量效
黄芪性甘味温，大补元气，一则助阳化髓，一则气行则血行，为治疗髓病必用之药，通常从常规剂量30g开始，逐步加量，最高可达g，如此方达药效。如若患者血压偏高，亦不必担心其升压之弊，因大剂量黄芪配伍平肝之品反有降压之效。
C.辅助通络
诸髓病变，易损难生，或因风寒湿外邪侵袭，或因正气不足、痰瘀等病理产物内生，均可堵塞局部络脉，导致络脉不通，微循环障碍，诸髓营养供应受阻，故当辅助配伍通络之药，使血行复畅，则络脉通达，诸髓方得受养。刘老常选用丹参、川芎、当归、红花、蒲黄、山楂、三七、郁金、石菖蒲、胆南星、僵蚕等药活血化痰通络，又常配伍地龙、蜈蚣、水蛭、全蝎、土鳖虫、露蜂房、鸡血藤、桂枝等虫类和藤类药物以引药入络。
师徒答疑
阮师：经云：“人以天地之气生，四时之法成。”该句中的天地之“气”，是天地间的一股灵气。《易经》称之为“太和之气”。根据“天人合一”的思想，人是天地阴阳交媾化生的产物。不仅如此，小到粒子、夸克，大到原子、分子的各种物质，都离不开天地间“气”的化生。我观察发现，作为人体遗传信息载体的DNA分子双螺旋（双“S”）结构，与《易经》太极图（“S”）结构十分相似，不同之处在于前者属“三维立体”，后者属“二维平面”。此外，病毒的遗传信息载体RNA虽为单链结构，不同于DNA的双链结构，但这样的结构同样也是“太和之气”运转周流而化生的，病毒等微生物与人一样，是具有生命的个体。正如《素问·天元纪大论》写道：“生生化化，品物咸章。”
学生：刘老提出“调畅元真，气阳主用”的学术思想，您在临床上是如何体会的？
阮师：
刘老的观点我十分赞同。我在临床上常运用“正邪辨证”法诊治肾脏疾病。“正气与邪气”是疾病发生发展过程贯穿始终的一对关系，抓住“正邪”这一对基本矛盾，便能执简驭繁地把握疾病的整体趋势。而从病因病机分析，疾病的发生不外乎两个方面，其一责之正气亏损，肺、心、肝、脾、肾五脏阳气虚馁，推动无力，致邪气流连，此正虚邪恋之患；其二责之气机郁滞，枢机不畅，或因正气不足，或因外感六淫，或因七情之变、宿食积滞，或因痰、饮、湿、瘀、毒等病理产物积聚，此本虚标实之患，以标实为主。前者宜大补元真之气，少佐驱邪之品；后者宜运转枢机，斡旋透达。正如王孟英说道：“俾一身治节之令，肝胆逆升之火，胃腑逗留之浊，枢机郁遏之热，水饮凝滞之痰，咸得下趋。”此轻可去实，大气一转，其气乃散。代表方如启上源开下闸的上焦宣痹汤，运转中焦枢机的枳术汤，温达下焦阴寒的桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等等。
此外，在我习用方剂中，全真一气汤最好地诠释了“气阳主用”的理论思想。该方出自《冯氏锦囊秘录》，为明清医学大家冯兆张所创。方名上，“一气”指的是天地间阴阳之气，人体通过“一呼一吸”，使得气机依靠肺气之宣肃、脾机之运转，肾气之摄纳得以流行畅通三焦，使气阳发挥相应的功能。组成上，此方由熟地黄、白术、人参、麦冬、五味子、附子、牛膝组成。冯氏称该方“活人甚众，见功甚速，取用甚多，去病甚稳。”林上卿老先生认为，该方功具纳肾健脾，交通心肾，阴阳双调。主治心脾肾精气亏虚而致哮喘、心悸、癃闭、脱影等症。该方上中下三焦兼顾，方中以生脉散益气养阴以敛上焦，熟地、附子一阴一阳，附子得熟地而不温燥，熟地得附子而不滋腻，寒热并用以固下焦，人参、白术平补之剂，斡旋气机以运中焦，妙在牛膝一味，沟通上下，引药下行，交通阴阳。临证上，我常用其加减治疗慢性肾衰竭合并心衰，或肺性脑病，症见气喘，呼吸急促，呼多吸少，甚则张口抬肩，大汗淋漓者，辨证为肺气不足，肾虚不纳者，均有较好的疗效。若喘促严重，证为水凌心肺者，可加用葶苈大枣泻肺汤泄肺平喘以治其标。
学生：《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”而刘老提出“气阳主用”理论，强调气、阳在维持机体功能时发挥的关键作用。这二者论述是否矛盾？
阮师：
这二者并不矛盾。《内经》强调阴阳平衡，同样也重视阳主阴从，即阳气的主导作用，但亦不能忽视阴液的作用。目前“火神派”的温阳思想在中医界流行活跃，影响了很大一部分人群，其用药上大多选用附子、川乌、草乌等刚烈大毒之剂，且药量上动辄60、、克不等。如此治疗急危重症是合适的，但治疗慢性病上则适得其反。若是肿瘤晚期患者，邪气锯留，元气大衰，仅一丝残阳存附，如此孟浪投之，岂不加速病人之衰亡，终而功亏一篑。因此，我在临床上诊治慢性肾病患者，辨证确属脾肾阳虚者，避免使用大剂量附子、川乌、草乌等辛温燥烈之剂，改用仙茅、仙灵脾、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、沙苑子、菟丝子等温润之品。因肾为水火之脏，内寓阴阳，治疗当阴阳兼顾，使阳气得充，阴液得养。不致过用温燥而伤及阴精，亦不致过用滋腻而碍及阳气。如地黄饮子，方中既有滋肾阴之熟地黄、山茱萸，养胃阴之麦冬、石斛，亦有温肾阳的肉苁蓉、肉桂、附子、巴戟天，以达到阴阳双补、上下兼治的疗效。正如《内经》所讲：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。”依晞记得曾经诊治一慢性肾功能不全血肌酐达umol/L左右的病人，至四川所谓某名中医处就诊，投以四逆辈，附子用量竟高达g，服药仅数月，肌酐急剧上升至umol/L左右。来诊我处时面色晦暗，形容枯槁，令我十分痛惜！因此，综上所述，在治疗急危险症时，辨证确属釜薪无火，阴霾极盛，阴阳离决者，可急以参附汤类固其元阳，敛其元阴。中病即止后，及时改以温和之方药善后调理。在治疗慢性病时，我习惯以李东垣、叶天士等时方为基本方，时刻
